Рак кардіального відділу шлунка

Рак або рак шлунка — злоякісне утворення, яке вражає слизовий епітелій органу. Шлунок візуально розділяють на відділи, першим з яких є кардіальний. Про онкології цього сегмента ми поговоримо в цій статті.

Рак кардіального відділу шлунка: особливості захворювання

Розрізняють сім видів раку шлунка:

  • рак пілоричного відділу;
  • рак малої кривизни і великої кривизни;
  • рак кардіального відділу;
  • тотальний вигляд;
  • фундальний;
  • мультицентричный.

Кардіальний вигляд за статистикою поширеності займає третє місце після пілоричного (його вражає пухлину в половині всіх випадків). Новоутворення в кардіальним відділі діагностується у 15% хворих.

Цікавий факт! У США рак кардіального відділу обганяє своїми темпами поширеності навіть новоутворення в легенях, які у світовій статистиці має найбільшу питому вагу.

Кардіальний відділ є верхньою частиною. Він прилягає до кардії — сфинктеру між стравоходом і шлунком. По малій кривизні його відстань складає всього 2-3 сантиметри.

Під терміном «рак кардіального відділу шлунка» можуть означати:

  1. Карциному дистального відділу стравоходу, яка поширилась на кард (називають це кардиоэзофагеальный рак шлунка).
  2. Справжню карциному кардії.
  3. Поразка субкардіального відділу, який межує з тілом шлунка.

Процес починається з перетворення нормальних клітин тканини, що покриває шлунок зсередини, в ракові. Вони починають ділитися, пухлина росте в розмірі.

Потім вона проростає стінку органу наскрізь (всередину або назовні), а також уздовж. З кардіального відділу новоутворення часто поширюються на стравохід. Також воно може перейти нижче, на тіло шлунка та пілоричний відділ.

Класифікація раку кардіального відділу

У шлунку зустрічаються кілька гістологічних видів раку. Для кардіального відділу характерно розвиток аденокарциноми – пухлини, що походить з залозистих клітин слизової оболонки.

Вона має 2 ступеня диференціювання: низьку і високу, що також впливає на прогноз. Пухлини високого ступеня диференціювання менш агресивні, тому вони ростуть довше, а низького ступеня – швидкозростаючі.

Також зустрічається персневидно-клітинний вигляд, представлений великими, бульбашкових клітинами. В цитоплазмі цих клітин міститься слиз.

До недифференцированным карциномам відносять злоякісні пухлини, які не утворюють железистоподобных структур. Вони можуть складатися з дрібних, великих або змішаних клітин.

Пухлини кардіального відділу шлунка мають 2 форми росту:

  • експансивна (вузлова). Форма представлена добре відокремлений екзофітним вузлами. Як правило, це аденокарциноми різного ступеня диференціювання. Зустрічається експансивна форма не часто. Така карцинома формує железистоподобные комплекси і солідні пласти;
  • інфільтративна (дифузна). Її виявляють у переважному числі випадків. Для інфільтративних карцином характерний інвазивний ріст і відсутність чітких меж. Клітини пухлини поширюються на велику протяжність, і між ними може бути зв’язок. До інфільтративним форм відносяться низкодифференцированные аденокарциноми, персневидно-клітинний і недиференційований рак. У ряді випадків у таких пухлинах присутні кілька різних структур (наприклад, тубулярная і папілярна аденокарцинома).

Перед лікуванням важливо дізнатися форму і тип новоутворення, так як, виходячи з цих даних, підбирають терапевтичну тактику.

Причини раку шлунка

Причиною раку шлунка в більшості випадків стають запальні захворювання травної системи.

Розглянемо деякі з них:

  1. Атрофічний гастрит. Він передує онкології шлунка-в 70-80% випадків. Через запальних процесів руйнуються шлункові залози, зменшується здатність до секреції кислоти, розвивається ахлоргідрією (іноді – перніціозна анемія). За нею йде заселення порожнини органу патогенними мікроорганізмами, які здатні синтезувати канцерогенні речовини.
  2. Кишкова метаплазія. У цьому стані нормальна оболонка шлунка заміщається клітинами, схожими на оболонку кишечника. Часто кишкова метаплазія розвивається на тлі атрофічного гастриту, але як і чому вона прогресує до раку поки не відомо.
  3. Аденоматозні поліпи (аденома). При цьому недугу спостерігаються різні диспластичні зміни в слизовій оболонці навколо поліпів, у зв’язку з чим, частота малігнізації становить 30-40%.
  4. Кардиоэзофагеальный рак можливо пов’язаний з хворобою під назвою стравохід Баретта, коли в клітинах слизової оболонки стравоходу відбуваються патологічні зміни, і вони перетворюються в клітини циліндричного епітелію. Стравохід Баретта тісно пов’язаний з гастроезофагеальним рефлюксом.

Варто відзначити,! Розвиток цих захворювань тісно пов’язане з бактерією Helicobacter pylori. Деякі її підтипи здатні перетворювати речовини, що надходять з їжею, хімічні канцерогени, що викликають мутації в ДНК клітин слизової шлунка.

Вчені виділяють кілька факторів ризику онкології шлунка з різним ступенем доведеності:

  1. Першим, найбільш доведеним фактором, є харчування. Негативно впливає вживання напівфабрикатів, жирів, копченостей, солінь. Також з захворюванням пов’язані недотримання санітарних норм (наприклад, мити руки перед їжею, ретельно вимивати овочі і фрукти) і неправильне зберігання продуктів.
  2. Куріння і алкоголь. Ці фактори найімовірніше погано впливають на стан травної системи й усього організму, хоча це до кінця і не вивчено.
  3. У рідкісних випадках спостерігається спадковий рак шлунка.
  4. Операції. У людей з резектированным шлунком ймовірність появи онкоопухоли в кілька разів вище. Можливо, це пов’язано з зменшенням вироблення шлункової кислоти і рефлюксом жовчі з тонкої кишки.
  5. Спадкові синдроми (синдром Лінча, сімейний аденоматозный поліпоз, синдром-Фраумени та ін). Помічено, що люди з подібними відхиленнями більш схильні до виникнення мутацій в ДНК.
  6. Надмірна вага (не доведено).

Фактори ризику іноді сприяють розвитку онкоопухоли, але багато людей, які хворіють ним, взагалі не мають факторів ризику. Тим не менш, деякі з них під силу усунути самостійно і це буде правильним вибором.

Симптоми раку кардіального відділу шлунка

Ознаки захворювання і тривалість періоду без них залежить від того, чи був залучений в онкологічний процес стравохід. Дисфагія є основним симптомом як при раку кардиоотдела, так і стравоходу. Розвиваються ознаки дисфагії і стають все більш явними з розростанням пухлини і поступовим звуженням входу в шлунок.

На тлі дисфагії розвивається:

  • зригування їжею;
  • утруднене проходження їжі (спочатку твердою, пізніше навіть рідкої);
  • ненормований слинотеча;
  • давить, тупий біль в області серця і між лопатками;
  • відчуття процарапанного стравоходу під час їжі;
  • нудота і блювання непереварівшейся їжею;
  • регургітація (попадання їжі з шлунку назад в стравохід);
  • відхаркування слизовими виділеннями.

Кожен хворий відчуває певні симптоми. Клінічна картина раку кардіального відділу дуже різноманітна та індивідуальна. Наприклад, в однієї половини пацієнтів спостерігається приховане кровотеча, а в інших немає.

Крім специфічних, місцевих ознак, спостерігаються загальні симптоми характерні для карцином шлунка:

  • зниження ваги, виснаження;
  • швидка насичуваність їжею;
  • відчуття здуття і тяжкості в шлунку;
  • зміни пристрастей в їжі, часто відмова від м’ясних продуктів;
  • відсутність апетиту;
  • анемія;
  • депресивний стан, що супроводжується апатією;
  • стомлюваність, слабкість і млявість;
  • підвищена температура тіла, при інтоксикації організму на пізніх стадіях.

Розрізняють три форми перебігу хвороби:

  • безбольова форма характеризується наявністю симптомів, що описані вище, але відсутністю больового синдрому;
  • латентна форма протікає без видимих симптомів. Виявляється пухлина, як правило, раптово, під час якої-небудь діагностики або за допомогою пальпації, коли освіта досягло значних обсягів;
  • больова форма. Пацієнта турбують систематичні больові відчуття в шлунку. Вони можуть віддавати в поперековий відділ, носити інтенсивний, постійний характер, посилюються при ходьбі і бути протягом тривалого часу. Часто болі пов’язані з прийомом їжі.

Анамнез при ураженні кардіального відділу значно довше, ніж при утворенні в стравоході. Часто спостерігається безбольова або латентна форма перебігу захворювання, особливо на першій і другій стадії, тож діагностика дуже ускладнена.

Діагностика раку кардіального відділу шлунка

Діагностика раку шлунка починається зі збору анамнезу й зовнішнього обстеження. Пальпація вважається малоефективним дослідженням, якщо немає переходу на трубку стравоходу. Пов’язано це, перш за все, з фізіологічною особливістю розташування органу. Часто пухлина не прощупується, але це не говорить про її відсутність або ранній стадії.

Для встановлення діагнозу лікарі враховують дані ендоскопічних досліджень і рентгеноскопического методу. Хоча з допомогою них визначити точний вид пухлини верхнього відділу органу набагато складніше, ніж при утвореннях в інших його частинах. У зв’язку з цим є відомості про частих діагностичних помилок і пізньому виявленні раку.

Пухлина кардіального відділу шлунка визначається під час рентгенівського дослідження за допомогою введеного фарбувального речовини. Рідина, пройшовши кард, але виявивши перешкоду на малій кривизні, стікаючи, йде в ліву частину органу. Це називається синдромом обтікання і є підставою припускати про наявність освіти у верхній частині шлунка.

При ураженні стравоходу спостерігається затримка контрастної речовини, а також нерівність контурів стінок нижнього його відділу. Досвідчений рентгенолог за допомогою отриманого знімка може визначити верхню і нижню межу пухлини. Ситуація виглядає складніше, якщо освіта зростає під слизовою оболонкою з дифузним типом. В такому випадку лише за непрямими ознаками можна поставити діагноз. Якщо вхід у шлунок вже звужений, визначити карциному не складе труднощів, але, як правило, онкологія цій стадії неоперабельна і має поганий прогноз.

Досить корисні і точні дані дозволяє отримати ЕГДС (ендоскопічне обстеження шлунка), яка проводиться за допомогою гнучкого ендоскопа, з камерою і оптичним збільшенням на кінці. Лікар оглядає стравохід і шлунок зсередини і відзначає різні відхилення.

У пошуках метастазів використовують методики КТ, эндосонографию, лапароскопію, сцинтиграфію.

Для того щоб обстежити пухлина на гістологію, цитологію і переконатися в злоякісності клітин, проводять біопсію, після чого отримані тканини відправляються на лабораторне дослідження. Біопсія зазвичай робиться під час ЕГДС.

Цікавий факт! В Японії, у зв’язку з широкою поширеністю раку шлунка, проводиться активний скринінг пацієнтів, які перебувають у зоні ризику. Такий підхід дозволяє виявити онкологію на ранній стадії, коли в процес залучений лише поверхневий шар стінки органу.

Лікування раку кардіального відділу шлунка

Хворі на рак верхньої частини шлунка викликають особливі труднощі в лікуванні, основна причина — пізня діагностикою і, відповідно, залучення в онкологічний процес абдомінального відділу стравоходу. За різними даними, від 4 до 26% пацієнтів, які перенесли радикальну операцію, пережили п’ятирічний рубіж.

Незважаючи на те, що операція є складною завданням, це єдиний спосіб побороти хворобу. Існують 2 основних типу радикальних операцій при раку шлунка – субтотальна резекція і гастректомія.

У більшості випадків використовують субтотальну резекцію, яка передбачає видалення проксимальної (верхній) частині органу. Краї резекції повинні знаходитися на деякій відстані від кордонів новоутворення, щоб операція вважалася радикальною. Часто при раку кардіального відділу шлунка операція включає видалення частини стравоходу, так як по ньому йде дисемінація ракових клітин.

Як правило, разом з шлунком вирізують та регіонарні лімфовузли. Серед вчені донині йде спір про оптимального ступеня лимфаденэктомии. Більшість виступають за резекцію 1 і 2 групи лімфатичних вузлів (всього 12 видів вузлів). Більш розширений підхід передбачає повну лімфодіссекцію (видаляють всі 3 групи лімфовузлів). Таку методику повного видалення лімфатичної системи шлунку, в основному, застосовують при гастректомія.

Але деякі лікарі говорять про доцільність проведення лімфодіссекціі всім хворим, хоча немає підтвердження поліпшення виживаності після такої операції, а от ступінь травматизації дуже велика. Для вибору оптимального варіанту лікування раку кардіального відділу шлунка необхідно врахувати багато чинників, серед яких розмір, стадія і форма пухлини.

У США і країнах Європи найчастіше використовують черезплевральну резекцію кардіального відділу. Метод має багато переваг перед лапаротомією. Чресплевральная операція дає більший доступ до об’єкта видалення, має меншу глибину рани і резекувати стравохід як можна далі від пухлини. Єдиний, але суттєвий мінус даного методу – це можливість одностороннього розвитку пневмотораксу і супутніх його ускладнень (набряк легенів, шок, нагноєння в плевральній порожнині).

Пацієнти з 1 стадією хвороби (при розмірі пухлини не більш 2 см і відсутності метастазів) можуть стати кандидатами на ендоскопічну операцію. Новоутворення видаляють за допомогою ендоскопа, що вводиться через рот. Дана методика досить проста і ефективна. Також такий варіант підходить в якості паліативної допомоги для неоперабельних хворих.

Якщо радикальна резекція неможлива із-за поширеності процесу, то проводять паліативні втручання для усунення стенозу або попередження кровотечі з розпадається пухлини. Також неоперабельним хворим встановлюють эзофагоеюноанамастоз або гастростому для того, щоб їжа потрапляла в шлунок і кишечник.

Хіміотерапія при раку кардіального відділу шлунка

Аденокарцинома щодо чутлива до хіміотерапії. 5-Фторурацил (5-FU) є найбільш часто використовуваним препаратом для лікування раку шлунка, з частотою відповідей близько 21%. У спробі поліпшити цю норму були застосовані комбінації препаратів; найбільш поширеним є 5-FU, Доксорубіцин і Мітоміцин C (FAM) з частотою відповіді 33% і прийнятною ступенем токсичності.

Були випробувані інші комбінації ліків, хоча тривалість відповіді і загальна виживаність, порівняно з 5-ФУ в поодинці, істотно не розрізнялися. Крім того, такі комбінації мали більш високу токсичність.

Хворому призначають 3 курсу до операції і 3 курсу – після. Доопераційну хіміотерапія при раку шлунка потенційно може зупинити зростання пухлини і метастазів, створивши сприятливі умови для подальшої хірургії, а післяопераційна – знизити ризик рецидивів. Позитивний результат видно по поліпшенню 5-річної виживаності з 23% до 36%, порівняно з пацієнтами, які отримали виключно хірургічне лікування.

Променева терапія при раку кардіального відділу шлунка

Також, як і хіміотерапія, опромінення перед операцією дозволяють підвищити виживаність і знизити частоту локорегіональних рецидивів. Дози, які використовують при карциномах шлунка дорівнює 30-40 Гр. Лікар поділяє їх на 15-20 фракцій.

Променева терапія нерідко проводиться одноразово відразу після резекції, наприклад, при нерадикальної операції. Ложе пухлини опромінюють високою дозою радіації (20 Гр), щоб знищити залишкові клітини.

За даними німецьких дослідників поєднання неоад’ювантної хіміотерапії з променевою терапією покращує прогноз на 15-20%. Також комбінацію цих методів використовують для нерезектабельних хворих, що дозволяє усунути симптоми і призупинити ріст пухлини, тим самим продовживши життя пацієнту.

Метастази і рецидив

За різними даними частота рецидивування раку шлунка складає від 40 до 65%, що дуже навіть багато. Ймовірність відновлення недуги зростає, якщо він був виявлений в запущеній стадії, а також при нерадикальном виконанні лікування.

Метастази при раку шлунка поширюються дуже швидко внаслідок великої мережі лімфатичних судин, які пронизують стінки органу. Від них лімфа тече до регіонарних лімфовузлів і далі – до печінки, селезінки та інших органів. Під час діагностики лікар повинен ретельно обстежити лімфатичні вузли та органи черевної порожнини на наявність метастазів. Якщо знаходять ракові клітини хоча б в 1 вузлі, то видаляють всі регіонарні лімфовузли. Також піддають резекції уражені органи, якщо це можливо.

З кожним новим рецидивом виживаність знижується приблизно на 10-20%. Так, якщо раніше був виявлений і пролікований рак 3 стадії, то після рецидиву 5-річний рубіж долають всього 9% хворих, замість 20%.

Прогноз при раку кардіального відділу шлунка

Рак шлунка в цілому має погані прогнози з кількох причин. По-перше, близько 70-80% хворих поступають до онкологів з 3 і 4 стадією, коли в лімфатичній системі присутні метастази. По-друге, більшості пацієнтів протипоказана радикальна операція по тим або іншим причинам. По-третє, карцинома схильна до рецидивів.

З-за всіх цих складнощів загальний прогноз 5-річної виживаності становить 20-25%. Але, якщо взяти окремі випадки, то для хворих на карциному кардіального відділу шлунка 1-2 стадії, яка знаходиться в поверхневому шарі оболонки органу і не має метастазів, прогноз буде досить хороший.

П’ятирічна виживаність для осіб, які проходять ендоскопічну резекцію слизової оболонки раннього раку шлунка, як повідомляється, досягає 95%.

Підведемо підсумки. Рак — виліковне захворювання, якщо під час його діагностувати! Для цього необхідно бути гранично уважним до свого організму і при найменших відхиленнях у його роботі звертатися до фахівців.

Інформативне відео:

Будьте здорові!