Лімфатичні вузли при раку шлунка

Рак — злоякісне утворення в організмі людини. Одним з «улюблених» місць локалізації пухлини вважається шлунок. Згідно зі світовою статистикою, рак шлунка займає друге місце після утворень в легенях. Суттєвою проблемою, яка турбує онкологів, є пізня діагностика захворювання. Більш ніж в 75% випадків діагноз рак шлунка хворі дізнаються на 3-4 стадії, коли недуга активно поширюється по всьому організму за допомогою метастазів.

Метастази в лімфовузлах при раку шлунка

Відриваючись від первинної пухлини, ракові клітини переміщуються по організму і утворюють вторинні вогнища. Їх називають метастазами.

В залежності від виду шляху метастазів до свого нового місця локалізації виділяють наступні типи метастазування:

  1. Лімфогенний. Характеризується рухом атипових клітин разом з лімфою по лімфатичних судинах. Лімфовузли для них стають перешкодою, заважаючи продовжити свій шлях в інші органи, тим самим приймаючи удар на себе, самі зазнають поразки вторинної пухлиною.
  2. Гематогенний (клітини рухаються по кровоносних судинах).
  3. Імплантаційний. При збільшенні первинної пухлини і виходу її за межі ураженого органу, вона починає проростати в сусідні тканини.

Кожне освіта має свій тип і шлях метастазування. Лімфогенний шлях метастазування найбільш характерний при раку шлунка, але зустрічаються і комбінації перерахованих шляхів.

Метастази злоякісної пухлини вважаються найбільш небезпечним ускладненням раку. Вони набагато небезпечніші, ніж саме первинне новоутворення. Рання діагностика і своєчасне спеціалізоване лікування є основним методом боротьби з раком шлунка і відповідає за тривалість життя таких пацієнтів.

Лімфатична система шлунка

Лімфатична система шлунка представлена капілярами і судинами, що пронизують усі шари стінки.

Топографічно виділяють чотири басейни, за якими відбувається дисемінація пухлини:

  • перший лімфатичний басейн – відтік лімфи з пілоричного відділу, який захоплює велику кривизну, що примикають до неї передні і задні стінки органу. Зазнають поразки шлунково-ободова зв’язка, ретропилорические вузли, початкова частина тонкої кишки, парааортальні ЛУ;
  • другий басейн переносить лімфу з малої кривизни і прилеглих стінок. Піддаються небезпеці зараження ворота печінки і сама печінка, а також права шлункова артерія;
  • третій басейн – відтік лімфи з тіла шлунка, кардіального відділу та медіальної частини склепіння шлунку. Лімфа тече в заочеревинні лімфатичні вузли, малий сальник, шлунково-підшлункову зв’язку, середостіння;
  • четвертий відділ збирає лімфу з склепіння шлунку, вертикальної частини великої кривизни шлунка й прилеглих до неї стінок. При цьому шляхи метастазування піддається ураженню селезінка, шлунково-ободова зв’язка.Виходячи з цих особливостей можна встановити шлях дисемінації раку з того чи іншого відділу шлунка.

Цікавий факт! Віддалені можуть виникати вторинні вогнища, як по струму лімфи (ортоградный шлях), так і проти неї (ретроградний).

Як і куди метастазує рак шлунка?

Процес метастазування по лімфатичній системі може початися вже на першій стадії раку шлунка.

Як правило, поширення відбувається за такою схемою:

  • ракові клітини заражають найближчі судини;
  • потім відбувається поширення на лімфатичні вузли, уздовж яких проходять великі артерії шлунка;
  • в кінці метастази проникають в заочеревинні ЛУ та органи, які знаходяться в черевній порожнині (печінка, селезінка, очеревина, тонка кишка).

Цікаво знати! Карциноматоз очеревини практично завжди виникає на пізніх стадіях раку шлунка. Метастази вражають очеревину, усіюючи її новими злоякісними вузлами різного розміру. Проникають атипові клітини на очеревину лімфогенним та імплантаційним шляхом. Частим супутником вторинних вогнищ стає канкрозный перитоніт.

Існують також специфічні форми метастазування:

  • «Вирховские вузли». Так називають уражені вузли надключичной області з лівого боку;
  • метастаз сестри Марії Джозеф (атакує пупок, утворюючи в ньому вторинну пухлина);
  • метастази Шніцлера — в параректальної лімфатичні вузли;
  • метастази Айриша (характеризуються вторинними утвореннями в пахвових лімфовузлах);
  • метастази Крукенберга (вражають яєчники).

Діагностування у пацієнта хоча б одного з цих вузлів, свідчить про пізній стадії захворювання.

Фактори, що впливають на виникнення метастаз

Виникнення метастаз характерно для пізньої стадії раку. Але часто відзначаються випадки і більш раннього їх прогресування.

Все залежить від таких факторів:

  • форми пухлини шлунка. Екзофітні новоутворення вважаються менш злоякісними, вони не так схильні до виникнення вторинних вогнищ хвороби, як ендофітні. Інфільтративна форма пухлини відрізняється швидким і раннім розповсюдження ракових клітин по організму;
  • її розміру. Частота ураження лімфовузлів при раку шлунка безпосередньо залежить від розміру первинного новоутворення. Наприклад, якщо пухлина має розмір до двох сантиметрів, метастази виявляють у 11% хворих, а при габаритах більше ніж в чотири сантиметри – у 33% пацієнтів;
  • локалізації онкоочага. Важливим чинником для виникнення вторинних злоякісних утворень в лімфатичних вузлах стає локалізація первинного вогнища. Якщо уражена раковими клітинами нижня частина шлунка, метастази в лімфовузлах спостерігаються у 12% хворих. У 31% хворих спостерігається метастазування такого типу при пухлинах верхньої або середньої частки шлунка. Найбільше ймовірність наявності вторинних вогнищ в лімфатичних вузлах виникає при тотальному раку шлунка (половина від усіх захворілих).

Важливо! У деяких випадках метастази з’являються безпосередньо відразу ж після виникнення основного вогнища. Інші ж можуть не давати про себе знати кілька років до поширення захворювання, їх називають «дрімаючими».

Діагностика метастази в лімфовузлах

Вірогідність наявності метастазів у пацієнтів з карциномою шлунка дуже велика. Завданням онколога є провести якісну діагностику, щоб встановити ступінь поширеності процесу. Від цього залежить тактика подальшого лікування.

Під час діагностики виявити метастази в лімфовузлах при раку шлунка допомагають:

  1. Скарги пацієнта. Ураження декількох лімфатичних вузлів може ніяк не виявляти себе, крім збільшення їх розміру. А ось при проникненні в печінку розвивається печінкова недостатність, при метастазах в кишечнику – кишкова непрохідність і свищі. Загальними симптомами, які свідчать про далеко зайшов раку, є анемія, втрата апетиту, шлунковий дискомфорт, безпричинне схуднення, слабкість і втрата працездатності. Можливе підвищення температури тіла, почервоніння шкіри, головний біль. Симптомами метастазів в заочеревинних лімфовузлах є біль у спині.
  2. Пальпація живота (лімфатичні вузли збільшуються в розмірах).
  3. Лабораторне дослідження крові. Зазвичай у хворих з дисемінованими новоутвореннями спостерігається виражений лейкоцитоз, диспротеїнемія.
  4. Комп’ютерна томографія. Цей метод широко застосовується на ранній стадії передопераційної діагностики раку шлунка. КТ є доступною та неінвазивної. Вона підходить для загальної оцінки метастазування раку шлунка в печінці і віддалений ЛУ, а також для встановлення асциту. Однак КТ не завжди дає правильні результати, що стосуються дрібних лімфатичних вузлів < 0.8 см. До того ж є ймовірність хибнопозитивних результатів, віднесених до запальної лімфаденопатії. Все це говорить про необхідність використання додаткових методів.
  5. Ультразвукове дослідження. УЗД черевної порожнини не дає хороших результатів у діагностиці метастазів в лімфовузлах при раку шлунка, але нещодавно з’явилася ендоскопічна ультрасонографія, яка поєднує ендоскопію та УЗД. За допомогою такої методики проводять сканування шлунку і тканин навколо нього в радіусі 12 див. При цьому досягається дуже висока частота знімків, за рахунок чого вдається обстежити лімфатичну систему.
  6. Лімфографія. Це рентгенологічна методика, при якій у лімфатичний судину вводять контрастну речовину, а потім роблять знімки. Таким чином, виходить, простежити струм лімфи, побачити контури судин і вузлів, виявити відхилення.
  7. Лапароскопія. При лапароскопії обстеження черевної порожнини проводиться через невеликі отвори до 1.5 див. В них вводять лапароскоп, на якому встановлена камера, яка передає зображення на комп’ютер, при цьому його можна збільшити до 40 разів. Це найбільш цінний метод діагностики, так як з його допомогою можна оцінити стан черевної порожнини візуально і взяти відразу ж біопсійний матеріал.

Після виявлення метастазів необхідно взяти зразок для мікроскопічного дослідження, щоб підтвердити їх приналежність до первинної пухлини шлунка. Роблять це за допомогою пункційної або відкритої біопсії. Перша проводиться за допомогою голки, а друга являє собою міні хірургічну операцію, під час якої вирізають частину лімфовузла.

Лікування метастази в лімфовузлах

Метастази в лімфовузлах при раку шлунка необхідно видаляти хірургічним шляхом. Обсяг лимфаденэктомии встановлюють на підставі типу хірургічної операції. При стандартних резекціях піддають видалення лімфатичні вузли першого порядку N1 (дивіться таблицю нижче).

Радикальна операція при раку шлунка увазі видалення частини органа чи його цілком, а також лімфовузлів першого і другого порядку (N1 і N2). Розширена гастректомія включає резекцію ЛУ першого, другого та третього порядку (N1, N2, N3), причому поразку останньої групи вважається віддаленими метастазами.

Лімфовузли першого порядку:

  • паракардіальние (праві і ліві);
  • малої і великої кривизни;
  • надпривратниковые;
  • подпривратниковые.

ЛУ другого порядку:

  • вздовж лівої шлункової артерії;
  • вздовж загальної печінкової артерії;
  • навколо чревного стовбура;
  • воріт селезінки;
  • уздовж селезінкової артерії.

ЛУ третього порядку:

  • печінково-дванадцятипалої зв’язки;
  • ретропанкреатические;
  • вузли кореня брижі;
  • навколо середньої ободової артерії;
  • парааортальні;
  • нижні параэзофагеальн;
  • діафрагмальні.

Така класифікація відображає послідовність ураження лімфовузлів, але досвід показує, що метастазування не завжди йде за однаковою схемою, тому багато лікарів для пацієнтів з инфильтративными формами раку вважають виправданою розширену лімфаденектомію (лімфодіссекцію), особливо при ураженні тіла шлунка або кардіального відділу.

Лімфодисекція передбачає резекцію лімфатичного апарату в межах фасциального футляра. Такий підхід дозволяє підвищити 5-річну виживаність хворих на 15-25% і значно зменшити ймовірність локорегіональних рецидивів.

Корисно знати! Локальне видалення пухлини без резекції шлунка і лифоузлов може проводитися тільки при диференційованих, екзофітних формах менше 2 см, які знаходяться в слизовій оболонці. У всіх інших випадках показана гастректомія з лимфоденэктомией, так як існує велика ймовірність метастазування.

Іншими методами лікування метастазів є променева і хіміотерапія. Вони пригнічують ріст пухлини і мікроскопічних метастазів, які неможливо виявити і видалити. Хімію і променеву терапію можуть застосовувати у комбінації з операцією (до і після неї). Схему вибирає лікар за індивідуальними показаннями і можливостям.

Хіміотерапія при раку шлунка призначається з метою зупинити зростання метастазів і полегшити наступну хірургію, або з метою паліативної для неоперабельних хворих. Найчастіше використовують препарати 5-фторурацил і Фторафур. При метастазах у печінці застосовують внутриартериальную хіміотерапію.

Доопераційну променева терапія при раку шлунка передбачає опромінення пухлини, включаючи мінімум 5 см навколишньої тканини і зони можливого метастазування. Такий підхід дозволяє зупинити процес дисемінації і на 10-20% збільшити резектабельность новоутворень.

Перспективним методом вважається інтраопераційна променева терапія, при якій проводять одноразове опромінення ложа видаленої пухлини в дозі 15-20 Гр. Після операції зазвичай використовують контактні методики: внутрішньовенне або внутрішньоочеревинне введення радіоактивних речовин.

Комбінування хірургічного втручання з опроміненнями і хіміотерапією підвищує виживаність на 15-25%.

Променева терапія може бути використана в якості самостійного методу лікування у разі неможливості проведення операції. Для таких пацієнтів призначають опромінення на високо-енергетичних установках з сумарною дозою 35-45 Гр. Паліативну ЛТ комбінують з хіміотерапією та імунотерапії.

Протипоказання до променевої терапії:

  • розпад пухлини;
  • стеноз вихідного відділу шлунка;
  • супутні патології.

Імунотерапія – це лікування за допомогою препаратів, що стимулюють імунітет. Наприклад: Левамизон, Інтерлейкін-2, Інтерферон та ін

Альтернативою хірургії є радіохірургія Гамма-ніж і Кібер-ніж. Вона діє за принципом променевої терапії, тільки потужність випромінювання набагато вище. При цьому апарати оснащені датчиками, які направляють промінь на саме новоутворення, не зачіпаючи здорові тканини. Після 1-3 сеансів відбувається загибель онкоклеток й пухлина поступово руйнується.

Прогноз життя при ураженні лімфовузлів метастазами

Прогноз виживання, за існування метастази в регіонарних лімфатичних вузлах за даними різних авторів складає 64-81%. Ці цифри залежать від кількості уражених лімфатичних вузлів. При залученні від 1 до 6 ЛУ — 5-річна виживаність становить 45%, від 7 до 15 – 30%, при ураженні більше 15 штук – всього 10%.

Інформативне відео:

Будьте здорові!