Карціноід шлунка

Відсоток карциноидов шлунка по відношенню до всіх шлунковим новоутворень як доброякісними, так і злоякісними за останні роки збільшився з 0,4% до 1,8%. Чи є це реальним біологічним збільшенням захворюваності або відображає зміну обізнаності про цих пухлинах, залишається неясним. Зрозуміло, що щира захворюваність карциноидами не була оцінена по достоїнству до початку застосування верхньої ендоскопії.

Особливості пухлини

Карціноідні пухлини були виділені в окрему групу порівняно недавно – в середині 1800-х років, а назва «карціноід» вперше було застосовано в 1907 році. Воно відображає той факт, що ці пухлини – це щось середнє між карциномами (рак шлунка) і доброякісні аденоми.

Карціноід шлунка являє собою рідкісну злоякісну пухлина, яка розвивається в слизовій оболонці органів ШКТ з энтерохромаффиноподобных ендокринних клітин. Їх особливість полягає в можливості продукування різних гормонів (гістамін, серотонін та ін).

Новоутворення можуть представляти собою одиночні або множинні ураження. Пухлина здатна проникати локально в більш глибокі шари стінки шлунка і сусідніх органів. У поодиноких карциноидов більше шансів для розвитку метастазів у порівнянні з множинними формами.

Важливий факт! Карціноід шлунка зустрічається в 10-30% випадків. Інші місця його локалізації – це кишечник, легені, підшлункова, печінка.

Радує той факт, що більшість видів карциноида шлунка схожі за течією з доброякісними пухлинами. Тільки в рідкісних випадках вони утворюють метастази. Але також зустрічаються агресивні форми, які відрізняються поганими прогнозами. Варто відзначити, що при ураженнях до 2 см ризик розвитку метастатичного захворювання становить менше 10%, а для більш великих пухлин він збільшується майже до 20%.

Класифікація і типи карціноідних пухлин шлунка

Вченими були описані три типи карциноидов шлунка, які відрізняються за характеристиками, будовою, згідно з гипергастринемией, а також по біологічному поведінки.

  • Карциноиды 1-го типу становлять 70-80% і частіше зустрічаються у жінок у віці 50 років і більше. Характеризуються множинними невеликими ушкодженнями (до 1 см). Їх асоціюють з гипергастринемией, хронічним атрофічним гастритом і перніциозної анемією. Карциноиды 1-го типу відносно доброякісні, вони рідко схильні до метастазування (менше 5% випадків виявлення метастазів), мають високу ступінь диференціювання і хороший прогноз. За формою являють собою поліпи, іноді з виразкою по центру.
  • Тип 2 – рідкісний, він зустрічається в 5% випадків. Характеризується множинними невеликими ураженнями, пов’язаний з гипергастринемией, синдромом Золлингераэллисона і множинної ендокринної неоплазією. Гістологічно пухлини типу 2 схожі на перші, однак їх злоякісний потенціал. За статистикою ризик метастазів для них становить 12%.
  • Тип 3 становить 20%. Він відомий як спорадичний карціноід шлунка, оскільки в його виникненні немає зв’язку з гипергастринемией, хронічним атрофічним гастритом або синдромом Золлингераэллисона. Онкологія 3 типу розвиваються в нормальної слизової шлунка з нормальним рівнем гастрину. Вони являють собою великі поодинокі ураження і часто мають метастази на момент постановки діагнозу, що обумовлює високі показники летальності. Унікальною особливістю карциноида 3 типу є його зв’язок з атиповим карциноидным синдромом, який, як вважається, запускається гістаміном. Цікаво, що дані новоутворення знаходять переважно у представників чоловічої статі.

Причини виникнення

Причини карціноідних пухлин шлунка точно не відомі. Найбільш ймовірна гіпотеза свідчить, що энтерохромаффиноподобные клітини трансформуються в карциноиды після хронічної стимуляції високими рівнями гастрину. Це видно у пацієнтів з ахлоргідрією, яка пов’язана з хронічним атрофічним гастритом. Послідовність цих мутацій включає трансформацію з гіперплазії до дисплазії і, нарешті, до неоплазії.

Примітно, що онкологія, що з’являється на тлі атрофічного гастриту, зазвичай доброякісна.

Карциноиды 3 типу утворюються без ознак гіперплазії або предкарциноидной дисплазії слизової оболонки, тому їх причини не відомі взагалі.

Механізм гіперпроліферації може бути пов’язаний з мутаціями в гені Regl альфа, який в нормі виступає як супресор гастрину і стимулятором проліферації энтерохромаффиноподобных клітин.Патогенез пухлин типу 2 часто асоціюється з інактивацією гена-супресора пухлини MEN 1, розташованого на хромосомі 11q13.

Симптоми і прояви карціноідних пухлин шлунка

Симптоми карциноида шлунка практично не помітні на перших стадіях, тому найбільш поширеним сценарієм є випадкове виявлення пухлини під час ендоскопії. Карціноід може ніяк себе не проявляти протягом 5 і навіть 10 років!

Лише у деяких пацієнтів з’являються неспецифічні симптоми, такі як:

  • нудота, блювання, диспепсія – ці порушення виникають внаслідок гіперсекреції серотоніну, який впливає на моторику ШЛУНКОВО-кишкового тракту. Ще деякі скаржаться на різкі болі в животі;
  • дискомфорт в області живота і раннє насичення;
  • бронхоспазм.

Іноді трапляються ускладнення у вигляді шлунково-кишкових кровотеч і непрохідності. На пізніх стадіях може спостерігатися анемія та виснаження.

Одним із специфічних симптомів карциноида шлунка є карциноїдний синдром. Він виникає у поодиноких випадках у результаті виділення пухлиною великої кількості гормонів, які впливають на ШКТ і серце.

Карциноїдний синдром характеризується припливами, діареєю і правобічної серцевої недостатністю. Під час припливів людина відчуває жар, у нього може почервоніти особа, почастішати биття серця. Напади на початку можуть бути рідкими, але потім вони відбуваються все частіше і частіше. У деяких вони трапляються з-за стресу або після вживання алкоголю. Серцева недостатність виражається в тахікардії, підвищення артеріального тиску. Також люди скаржаться на біль у серці.

Карциноїдний синдром може супроводжуватися нервово-психічними розладами, а саме:

  • головний біль з нудотою і блюванням;
  • вегетативними дисфункціями;
  • депресією, сонливістю;
  • низьким рівнем глюкози в крові.Зустрічаються такі патології у невеликої кількості хворих з карциноидом.

Стадії карциноида

Для даних нейроендокринних пухлин виділяють 4 стадії:

  1. До першої стадії відносять карциноиды від 0.5 мм до 1 см, які знаходяться у внутрішньому шарі стінки шлунка. Також 1 стадією вважається маленька пухлина до 1 см, яка проникла в підслизовий шар.
  2. Друга стадія – це онкопухлину більше 1 см, що знаходиться в м’язовому шарі. На стадії 2Б відбувається проростання в подсерозную оболонку. Загальна риса цих стадій – відсутність будь-яких метастазів.
  3. На 3 етапі спостерігають інвазію в серозну оболонку шлунка і в сусідні тканини і органи. Етап 3Б характеризується наявністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. При цьому розміри пухлини можуть бути будь-якими.
  4. Відмінність 4 стадії – наявність метастазів у віддалених органах.

Важливо! Новоутворення до 0.5 мм, вражаючі тільки слизову оболонку, належать до нульової стадії і носять назву карцинома in situ.

Діагностика захворювання

Велике значення при карциноїді мають аналізи на онкомаркери. Такі пухлини найчастіше викликають підвищення гастрину, гістаміну і хромограніна А. Занадто великий вміст цих гормонів вказує на карциноїдний синдром.

В аналізі крові можна виявити анемію і підвищення швидкості осідання еритроцитів. Для виявлення відхилень у роботі інших органів і систем проводять біохімічні аналізи сечі і крові.

Для пошуку карциноїдної пухлини і визначення її поширеності застосовують стандартні методи рентгенографії і візуалізації. Це може бути рентгенівський знімок грудної клітки, комп’ютерна томографія, МРТ. Хороші результати показує ендоскопія шлунково-кишкового тракту. При гастроскопії карциноиды зазвичай видно як полипоидные ураження або вузлики. Ендоскопічне УЗД виявляє гипоэхогенное новоутворення, яке залягає в товщі слизової чи підслизової оболонки. Дана процедура корисна для визначення глибини інвазії, а також оцінки лімфатичних вузлів на метастази.

Загальноприйнятий (хоч і дорогий) спосіб виявлення карціноідних пухлин, а також інших нейроендокринних пухлин називається OctreoScan (сцинтиграфія з октреотидом). Він успішно використовується у 85% випадків карциноидов і складається з нешкідливою ін’єкції радіоактивного ізотопу, який концентрується в карциноїдної пухлинної тканини. Потім проводиться радіаційний сканування і отримують зображення пухлини.

OctreoScan слід робити практично у всіх випадках, навіть коли діагноз відомий. Це особливо важливо в тих випадках, коли стандартні методи візуалізації не дозволяють встановити розташування пухлин. Бувають випадки, коли присутні всі симптоми і хімічні дані карціноідного синдрому, але стандартні тести не виявляють онкологію. У цих випадках octreoscan може надати велику допомогу в підтвердженні діагнозу і виявлення онкоочага.

Для виявлення метастазів застосовують:

  • КТ та УЗД органів черевної порожнини;
  • рентген грудної порожнини;
  • лапароскопію;
  • колоноскопію;
  • ангіографію;
  • ПЕТ;
  • сцинтиграфію;
  • эндосонографию.

Так як карціноідні новоутворення впливають на серце, то під час діагностики слід провести эхокардиограмму.

Лікування карциноида шлунка

Лікування карциноида шлунка, включаючи медичне, ендоскопічне та хірургічне, визначається типом, розміром і наявністю метастазів.

Якщо була діагностована пухлина 1 або 2 типу на ранніх стадіях без метастазів, то можуть використовувати одну з тактик:

  • спостереження (для поліпів розміром менше 1 см);
  • ендоскопічна резекція (для поліпів розміром більше 1 см);
  • видалення карциноида шлунка разом з частиною органу, ураженої новоутворенням. Є стандартом для пухлин від 1 см, які проникли в м’язову стінку.

Карциноиды 3 і 4 стадії (або будь-якій стадії для 3 типу) лікуються, як аденокарциноми, тобто шляхом часткової або тотальної резекції шлунка разом з прилеглими лімфатичними вузлами. На думку багатьох лікарів субтотальна резекція показана для 1 і 2 стадії, а гастректомія – для більш запущених новоутворень.

Лінія резекції повинна знаходитися в 5-10 см від краю пухлини, тому вона може захопити частину стравоходу і кишечника. Надалі кукси цих органів з’єднуються хірургічним шляхом, і у людини залишається можливість приймати їжу.

Операцію можуть доповнювати хіміотерапією або опроміненнями. Доопераційну хімія показана для всіх нейроендокринних пухлин 3типа, починаючи від 2 стадії.

Серед основних препаратів, які застосовуються для лікування карціноідних пухлин шлунка, знаходяться: Оксаліплатин, Іринотекан, Таксотер, 5-Фторурацил, Цисплатин, Фторафур, Лейковорин.

Окремо хіміопрепарати не надають приголомшливих результатів, але різні їх комбінації були досить успішними.

Ось деякі з них: Лейковорин + Фторурацил + Стрептозотоцин; Цитоксан + Доксорубіцин + Цисплатин. Ті пацієнти, у яких одна схема хіміотерапії виявилася неефективною за результатами аналізів, можуть добре відреагувати на інших комбінацію ліків.

Променева терапія при карциноїді корисна тільки для знеболювання. Для лікування метастазів у печінці або інших тканинах вона не підходить. В даний час проводяться експериментальні дослідження в спеціалізованих центрах за кордоном з використанням внутрішніх ін’єкційних радіоактивних ізотопів у пацієнтів з карциноидами. Ця методика дуже багатообіцяюча.

Пацієнти з 4 стадії часто є невиліковними. Їм надають паліативну допомогу.

Наприклад, проводять операції для різних цілей:

  • зняття непрохідності кишечника;
  • усунення кровотечі;
  • зменшення об’єму пухлини. Цей спосіб може ефективно зменшити кількість шкідливих гормонів, що виділяються карциноидом. Така процедура в багатьох випадках дає тривалий результат, так як пухлини цього типу ростуть повільно;
  • відновлення травної системи шляхом встановлення анастомозу або гастростомы.

Також на 4 стадії призначають хіміотерапію, хоча стандартної схеми для лікування карциноида шлунка немає. Лікарю доводиться вибирати препарати, способи і тривалість їх введення виходячи з індивідуальних показників.

Існує нова методика протипухлинної терапії, яка допомагає при карциноїді шлунка – біотерапія. Вона передбачає прийом Октреотиду (або іншого аналога соматостатину) та інтерферону. Таке лікування особливо допомагає хворим з карциноидным синдромом. До того, як біотерапія стала доступною, більшість пацієнтів з карциноидным синдромом вмирали рано від шкідливого впливу великої кількості гормонів. Октреотид ж дозволяє збільшити тривалість життя на 5 років і більше.

Цікавий факт! Аналоги соматостатину не тільки пригнічують симптоми карціноідного синдрому, але, як вважають тепер, іноді інгібують або навіть звертають назад зростання пухлин.

Криоабляция або радіочастотна абляція використовується у великих медичних центрах для знищення метастазів карциноида в печінці, коли хірургічне втручання виконати неможливо. Ще один спосіб дезактивувати неоперабельні карціноідні пухлини, які поширилися на печінку, — це химоэмболизация. В артерію печінки, постачаючу кров метастазами, вводять хіміопрепарати. Вони концентруються безпосередньо в місці онкопроцесса і знищують його.

Прогноз для карциноїдної пухлини шлунка

Прогноз при карциноїді шлунка в цілому задовільний, але він залежить від типу пухлини. Для 1 типу прогноз самий хороший: 5-річна виживаність становить> 95%, для другого цифри трохи нижче – 70-90%.

Найнижча 5-річна виживаність спостерігається при карциноїді 3 типу, вона становить <35%.

Інформативне відео:

Будьте здорові!