Рак кісток

Онкологія кісток включає злоякісні утворення в різних скелетних кістках, окісті, суглобах і тканинах навколо них: хрящових і м’яких. Рак кістки зустрічається у 1,5% онкохворих. Частіше хворіють діти і молоді люди до 30 років.

Що ж таке рак кісток?

Онкология костной ткани

Онкологія кісткової тканини

Онкологія або рак кісток може розвиватися в будь-якій частині скелета: трубчастих елементах і суглобах руки, ноги, хребта, а також у ребрах, зоні черепа і таза.

Діафіз трубчастих кісток заповнений кістковим мозком, а на краях вони мають заокруглення та розширення. Там утворюються сполуки суглобів – епіфізи. Діафіз і епіфіз поділяє метафиз у вигляді платівки. Вона містить клітини, що активно діляться. При окостенении метафизов ріст людини припиняється, тому рак кісткової тканини частіше зустрічається у підростаючого покоління, а онкохворі старшого покоління становлять тільки 2%. Чоловіче населення схильне до розвитку раку кісток більшою мірою, ніж жіноче.

Термін «рак» в народі використовують для позначення злоякісного онкопроцесса. Насправді рак розвивається в шкірі і слизових оболонках органів. До кісток він не має ніякого відношення. До істинним (первинним) утворень скелета відносять ті, що сформовані з клітин тканини кісток або хрящів, і вони становлять 0,2%. Називаються вони саркомами. Найчастіше у кістках діагностують остеогенну і саркому Юінга.

До інших (вторинних) видів утворень відносяться метастатичні ураження кісток, які розвиваються при пухлинах м’яких тканин або інших видах раку. Частіше діагностують новоутворення на кістках ноги, 80% припадає на суглоб коліна. В тазостегнової кістки онкопроцесс з’являється у 15%, в області черепа у дітей – до 3-5%.

Рак кістки: причини виникнення

Справжні причини раку кістки не відомі. Припускають, що факторами ризику онкозахворювань є:

  • генетичні хвороби, включаючи синдром-Фраумени;
  • структурна зміна ДНК;
  • передракові новоутворення;
  • хвороба Педжета. При хворобі Педжета уражаються і потовщуються кістки у людей старшого віку, оскільки вони крихкі і часто ламаються. Відзначають рак кісток при хворобі Педжета в 5-10% випадків. При великій кількості екзостозів (костнотканевых розростань) ризик появи онкопроцесса зростає;
  • радіація і наявність багатьох електричних приладів, від яких виходить іонізуюче опромінення, що впливає на розвиток онкології. Дослідження на рентгені не відносять до фактору ризику. Якщо призначають високі дози опромінення в молодому віці з приводу первинного раку іншого органу, то це може викликати рак кістки у дітей. Дози >60 Гр для дорослих також можуть підвищити ризик розвитку раку, наприклад, грудної клітки. При нагромадженні радіоактивних речовин (радію та стронцію) збільшується ризик раку кістки. З неіонізуючих випромінювань, які сприяють розвитку пухлин, називають електромагнітні та мікрохвильові поля (виникають від електричних ліній, мобільного зв’язку, мікрохвильових печей та іншої побутової техніки);
  • травми кісток і операції по пересадці кісткового мозку.

Ризик захворіти раком кісток буває при переродження доброякісних утворень в злоякісні процеси. Серед передракових новоутворень можна виділити: хондрому, хондробластому, хондромиксоидную фіброму, остеому, остеоїд-остеому, остеомобластому (остеобластокластому), гигантоклеточную остеокластому доброякісного розвитку.

При безлічі остеохондром, що утворює кістково-хрящова тканина, можливо розвиток хондросаркомы. Серед інших сполучнотканинних утворень розрізняють фіброму і ліпому, а також нейрофиброму з клітин оболонок нервів, фібробластів і периневрия, схильну перероджуватися в злоякісні новоутворення.

Причини вторинного раку кісток полягають у метастазуванні раку інших органів: щитовидної або молочної залоз, легенів, кишечника, нирок і печінки. При виявленні у дітей спадкової ретинобластоми (вузла в оці), може розвинутися остеогенна саркома. Після проведення променевої терапії ретинобластоми може з’явитися саркома черепа.

Рак кісток: симптоми і прояви

Симптоми раку кісток починаються з періодичною болю в ураженій області, появи припухлості і ущільнення під шкірою. Найчастіше хворі намагаються розтирати проблемне місце спиртовмісними засобами і не звертаються до лікаря. З причини несвоєчасного діагностування хвороби рак виявляють на пізніх стадіях.

З часом стан людини погіршується. Виникають такі симптоми, як загальна слабкість, нездужання, стомлюваність, відсутність апетиту. Можливе підвищення температури тіла. При цьому больовий синдром стає більш вираженим і постійним. Функція кінцівки порушується.

Далі проявляються більш серйозні ознаки раку кісток:

  • шкіра в епіцентрі світлішає і стає гарячою;
  • починається запальний процес в місці новоутворення і проглядаються вени;
  • деформується кістку під пухлиною, можливі переломи;
  • різко знижується маса тіла за рахунок втрати апетиту, нудоти та блювоти;
  • хворий погано спить із-за болю, стає млявим і нервовим;
  • порушується дихання в результаті метастазування пухлини в легені.

Види, типи і форми раку кістки

За формою первинний рак кісток представляє справжня саркома. Вона починає зростати у фіброзних, жирових і тканинах кісток, окісті, м’язах, кровоносних судинах, в структурах хряща.

Вторинний рак кісток є метастатичним. Клітини вторинного раку ведуть себе, як клітини первинного поширення. А під мікроскопом кісткові ракові тканини ідентичні з тканинами материнського онкологічного освіти. Вторинні злоякісні пухлини кісток вимагають такого ж лікування, як і первинні освіти в інших органах.

Класифікація

Рак кісток і суглобів включає наступні види злоякісних пухлин:

  • Хрящеобразующие:
    • хондросаркома.
  • Костнообразующие:
    • остеогенна саркома;
    • остеосаркома юкстакортикальная.
  • Гігантоклітинна злоякісна пухлина (остеокластома).
  • Гемопоетичні:
    • ретикулосаркома;
    • лімфосаркома;
    • мієлома.
  • Фибробластические:
    • фібросаркома.
  • Саркома Юінга.
  • Судинні:
    • ангиосаркома;
    • эпителиоидная гемангиоэндотелиома.
  • Сполучнотканинні:
    • злоякісна фіброзна гистиоцитома.
  • Пухлини з нотохорды:
    • хордома.
  • М’язові пухлини:
    • лейомиосаркома.
  • Пухлини з жирової тканини:
    • ліпосаркома.
  • інші онкообразования: неврилеммома (шваннома, невринома), неклассифицируемые та пухлиноподібні ураження.

Розглянемо найпоширеніші види раку кісткового

  • Остеогенна саркома

Вражає верхні (40%) і нижні (60%) кінцівки, кістки тазу. Частіше виявляють у довгих трубчастих кістках. Рідше локалізується в коротких і плоских. Найбільше страждають коліна, потім стегно, таз, великогомілкова кістка і плече. Рідше рак локалізується в малої гомілкової і променевої кістки, лікті, черепі.
Клітини раку формуються в кістковій тканині, потім вони поширюються на оточуючі тканини, в результаті стрімкого прогресу і раннього метастазування. Розрізняють склеротичну (остеопластическую), остеолитическую або змішану форми остеосаркома. Пік хвороби відзначають у віці 10-30 років (65%), частіше у чоловіків при статевому дозріванні.

  • Саркома Юінга

Посідає другу сходинку серед кісткового раку, відрізняється агресивністю. Локалізується в довгих трубчастих кістках кінцівок, тазу, ребер, ключиці, лопатках. Пік хвороби відзначають у віці 10-15 років. Може утворитися поза кістки в м’яких тканинах, рано метастазує в легені, печінка, кістковий мозок, ЦНС.

  • Хондросаркома

Виростає із клітин хрящиків. Локалізується в кістках черепа, таза, кінцівок, лопатки, хрящах ребер, хребта, гортані, трахеї і в інших елементах, де є хрящі. Більше страждають (60%) від хондросаркомы середня і старша вікові групи людей.

Проявляються симптоми хондросаркомы при переродження доброякісних утворень: энхондромы і остеохондромы (у вигляді кісткового виступу, покритого хрящиком).

Вона буває:

  1. диференційованою, з агресивним розвитком і придбанням рис фибросаркомы або остеосаркоми;
  2. светлоклеточной, з повільним ростом, але частими рецидивами в первинних осередках;
  3. мезенхимальной, зі швидким ростом і високою чутливістю до хімічних препаратів та опромінення.

Хондросаркома росте повільно, мало поширюється, а її злоякісність досягає 1-2 ступеня, що покращує прогноз виживання. Рідко зустрічається онкопроцесс 3 ступеня, з швидким поширенням.

Часта локалізація хордомы – кістки черепа і хребта у пацієнтів після 30 років. Розвиток повільне без проростання на сусідні органи, але характерні місцеві рецидиви після висічення при неповному видаленні онкоклеток. Основою її утворення можуть стати залишки ембріональної хорди. У дорослих людей хордома вражає крижі, у молодих — основа черепа. Розрізняють хордому:

  1. звичайну;
  2. хондроидную (з найменшою агресивністю);
  3. недифференцированную (агресивну, схильну метастазувати).

До розвитку злоякісної фіброзної гистиоцитомы (ФЗГ) частіше призводить зміна клітин сполучних тканин: зв’язок, сухожиль, м’язів, клітковини жиру. При локалізації в кісткової тканини кінцівок, особливо в суглобах, захоплює поруч лежачі тканини і лімфовузли. Метастази досягають легенів та інших важливих віддалених органів.

  • Кісткова гігантоклітинна пухлина

Перероджується з доброякісного новоутворення і вражає суглоби кінцівок. Мало метастазує і майже не проростає в сусідні органи, але часто рецидивує навіть після висічення в місці первинного епіцентру.

З інших новоутворень вражає кісткову тканину лімфома неходжкінська і множинна мієлома, здатна поширюватися на кістковий мозок, довгі, короткі і плоскі кісточки.

Стадії раку кісток

По стадії раку кісток, лікар може дізнатися обсяг новоутворення, призначити схему лікування і зробити попередній прогноз.

Якщо освіта знаходиться в межах кістки, передбачається 1 стадія раку кісток, яка поділяється на:

  • стадію IA – розмір утворення до 8 см;
  • стадію ІВ – розмір освіти більше 8 см, з поширенням всередині кістки.

Рак кістки 2 стадії все ще розвивається всередині кістки, з характерною клітинної малігнізацією – злоякісним зміною при порушенні процесу диференціювання і проліферації.

При низького ступеня диференціювання клітин і множинному ураженні кісткової тканини передбачається 3 стадія. Якщо освіта виявляють за межами кісток, діагностується рак кісток 4 стадії. Метастазування в легені, лімфатичні вузли віддалених органів, інтервенція сусідніх тканин – це ознака четвертої стадії.

Рак кісток: діагностика

Діагностика раку кістки утруднена, оскільки він має схожі симптоми з доброякісними утвореннями і запальними процесами. Для правильного трактування клінічних ознак хвороби при наявності травм опорно-рухового апарату необхідно звертати увагу не тільки на симптоми раку кісток, але і проводити рентгенологічне та морфологічне дослідження. Для діагнозу визначають де локалізується вузол, як швидко він росте, яка у нього консистенція і рухливість, порушені функції найближчого суглоба.

Як визначити рак кісток?

Першим сигнальним симптомом є біль. Далі повинно насторожувати постійне її посилення і поява пухлинного компонента під шкірою, схильної збільшуватися в розмірах. При цьому спочатку щільне, нерухоме освіта починає зрушуватися і розм’якшуватися. Функція найближчих суглобів порушується. Ці симптоми раку кісток є вагомою підставою для проведення повного обстеження.

Діагностика раку кісток включає такі методи дослідження:

  • рентген в 2-х проекціях для визначення місця деструктивного вогнища. Важливо знати, наскільки став тонше і зруйнувався кортикальний шар, що є навколо освіти зона склерозу. При наявності періостальної реакції визначаю її характер і вираженість;
  • ангіографію, томографію, КТ, МРТ для встановлення характеру поширення злоякісного процесу та визначення схеми лікування, включаючи обсяг хірургічних маніпуляцій;
  • радіоізотопну діагностику: скелетну сцинтиграфію (89Sr, m99Tc) для уточнення локалізації первинного вогнища і його поширеності, метастатичних уражень;
  • морфологічну діагностику (аспіраційну біопсію або трепанобиопсию). Часто проводиться відкрита біопсія при раку кісток;
  • загальний аналіз крові на онкомаркери (TRAP з подфракциями 5а і 5b) і для визначення рівня ферментної лужної фосфатази. При його підвищенні підозрюють рак.

При дослідженні біохімічного аналізу крові можливе зниження концентрації білка в плазмі і підвищення кальцію, сиаловой кислоти, на що вкаже TRAP (кисла тартратрезистентная фосфатаза) або кістковий ізофермент лужної фосфатази (Остаза, ВАР — кісткова лужна фосфатаза). Онкомаркер TRAP 5а і 5b вказує також на метастази в кістках.

Щоб виключити запальні процеси, хвороби кісткової системи, пов’язані з травмуванням та доброякісними новоутвореннями зі схожими симптомами, призначити адекватне лікування, проводиться диференціальна діагностика раку кісток.

Рак кісток з метастазами

Злоякісні процеси в інших органах: щитовидної, молочної та передміхурової залозі, легенях, нирках поширюють метастази в кістки і утворюють вторинний рак.

Як визначити метастази в кістках?

Найчастіше метастази локалізуються в органах з добрим кровозабезпеченням, наприклад: на лопатках, ребрах, у черепі, стегні, хребті або тазі.

Хворі можуть скаржитися на такі ознаки метастазів у кістках:

  • спинномозкову компресію з характерним онімінням кінцівок і області очеревини;
  • порушення функції сечовипускання, з надмірною освітою сечі;
  • порушення свідомості;
  • нудоту, сухість у роті, спрагу, зниження апетиту, наростання втоми, що відносять до ознак гіперкальціємії при метастазуванні;
  • больові напади в області кісток з обмеженням рухливості;
  • переломи в проблемних місцях навіть при невеликих навантаженнях, незграбних рухах.

На будь-якій стадії раку кістки, в запущених випадках радіоізотопна скелетна сцинтиграфія дозволить виявити метастази в будь-яких куточках скелета. Для цього пацієнтам вводять Резоскан 99m Тс – остеотропное радиофармологическое засіб за 2 години до вивчення тіла з допомогою гамма-камери.

Рак кісток: лікування

Лікування раку кісток проводять хірургічних, променевих і хіміотерапевтичних методами. При радикальних калічать ампутаціях, екзартикуляціях з-за наявності великих пухлин, виконують повне видалення кінцівки або її частини.

Радикальну резекцію освіти проводять з видаленням піхви мышцев і фасцій. Якщо межа футляра технічно недоступна, пухлинні маси висікаються з шаром найближчих м’язів.

На початкових стадіях хвороби проводиться органозберігаюча операція. Комбіноване лікування раку кісток при операціях включає хімію або опромінення. При цьому враховується чутливість онкоузлов до певного виду терапії. Наприклад, онкопроцесс в хрящах не відповідає на хімію. Саркома ретикулоклеточная або пухлина Юінга високо відчувають терапію променями і ПХТ, тоді як операція вважається не основним методом лікування цих видів сарком.

Хондросаркомы видаляють оперативно. Якщо відсутнє великий м’якотканий компонент вузла, тоді виконують операцію на суглобових кінцях трубчастих кісток або їх видаляють і эндопротезируют дефектне місце.

В області лопаток і тазу виконують межлопаточно-грудну і межподвздошно-черевну резекції. Фібросарком видаляють оперативно, оскільки терапія променями та хімією не дає ефекту. Фіброзну гистиоцитому усувають органосохраняющими операціями, тобто, різними видами резекцій з застосуванням пластики дефекту або без неї.

При збереженні органу, злоякісне утворення і м’язово-фасциальное піхву видаляють одночасно. Оперують на вышележащем сегменті руки або ноги, і перетинають пухлина вище місця прикріплення м’язів, що переходять на здоровий сегмент з боку ураженого.

До плечового поясу застосовують зберігає межлопаточно — грудну операцію. До тазовому поясі – межподвздошно-черевну, до ніг і рук – висічення цілого сегмента з ураженою кісткою і м’якими тканинами. Від найближчого до центру полюса лінію резекції проводять на відстані, що дорівнює довжині освіти. При хондросаркомах, параоссальных саркомах – на відстані 1/2 довжини вузла, якщо призначено ендопротезування.

Променева і хіміотерапія

Лікування раку кісток опроміненням використовують в основному при ретікулосаркоме і саркоми Юінга. Остеогенну, хондросарком, ангиосаркому зараз не опромінюють. При поєднанні з хімією і перед операцією застосовують загальну дозу опромінення 40-50 Гр.

Хіміотерапія при раку кісток виконується до резекції і після неї. Ад’ювантну хімію (після операції) визначають ступінь патоморфозу за рахунок ліків. Якщо пошкоджено більш як 90% тканини (III-IV ступінь) в лікарську комбінацію входить такий препарат, що і до резекції. Якщо пошкоджено менше клітин використовують інший лікарський засіб.

Для поєднання хімії та опромінення використовують такі варіанти:

  • На первинний осередок:
  1. перший етап — опромінення: СОД 55-60 Гр – 5-6 тижнів;
  2. другий етап — хімія – до 2-х років: через кожні три місяці в перший рік, через кожні 6 місяців на другий рік.
  • На вторинне вогнище:
  1. перший етап: ПХТ з 4-5 курсів (перший етап) при інтервалі – 3 тижні;
  2. другий етап: променеву терапію вогнища і всієї кістки (СОД 55-60 Гр) і щадну поліхіміотерапію;
  3. третій етап: 4-5 курсу ПХТ, як на першому етапі.

Якщо консервативна терапія малоефективна або немає можливості її проводити в зв’язку з ускладненнями (розпадом шишки, кровотечами) — виконують операцію. На четвертій стадії злоякісного процесу виконують високодозну ПХТ і трансплантацію кісткового мозку. Хіміотерапія, як самостійний метод терапії, виконується при наявності множинних метастазів.

Терапія при метастазах

Протипухлинна терапія при метастазах включає цитостатики, гормональні засоби, імунотерапію, хіміотерапію. До підтримуючої терапії відносяться бісфосфонати і анальгетики. Основним місцевим лікуванням є операція, опромінення, радіочастотна абляція, цементопластика.

Хіміотерапія при метастази в кістках (I-II лінії) проводиться чотирма основними препаратами: Циклофосфамідом, 5-фторурацилом, Метотрексатом та Доксорубіцином. Для монорежима призначають Доксорубіцин.

Основні схеми ПХТ I-II лінії

При метастазах використовують схеми для введення препаратів в кісткову тканину. Терапію проводять введенням:

  • CMF — Циклофосфану, Метотрексату, 5-фторурацилу.
  • CA — Циклофосфану та Доксорубіцину.
  • CAF — Циклофосфану, Доксорубіцину та 5-фторурацилу;
  • CAMF — Циклофосфану, Доксорубіцину, Метотрексату і 5-фторурацилу;
  • CAP — Циклофосфану, Доксорубіцину та Цисплатину.

Схеми III-IVлинии

Складають для схем комбінації з Мітоксантрону, Мітоміцину-С, Навельбина:

  • МММ — Мітоміцин-С, Мітоксантрон, Метотрексат;
  • МН — Мітоміцин-С і Навельбин.

Паралельно з гормоно — і хіміотерапією проводять опромінення при множинних осередках і наявності мікрометастазів збільшеними дозами: РІД – 4-5 Гр, СОД – 24-30 Гр протягом 5-6 днів. При опроміненні всіх уражених метастазами зон, цей вид терапії вважають основним.

Гормонотерапія

Проводять максимальну андрогенную блокаду: хірургічну або хімічну кастрацію, поєднуючи з антиандрогенами:

  • нестероїдними — Флутамидом (Флуцином), Анандроном, Касодексом;
  • стероїдними — Андокуром і Мегестрола ацетатом.

Зараз використовують в практиці агоністи: гонадотропін-рилізинг-гормони із зручною формою для застосування. Дозволить обійтися без хірургічної орхэктомии хімічна кастрація:

  • Золадексом 1 раз в місяць — 3,6 мг;
  • Золадексом 1 раз в 3 місяці — 10,8 мг;
  • Просталом 1 раз в місяць — 3,75 мг.

Прогноз життя при раку кісток

Прогноз при раку кісток залежить від того, наскільки рано виявили хворобу та призначити адекватну терапію. П’ятирічна виживаність пацієнтів, наприклад, з остеосаркомою становить – 53,9%, з хондросаркомой – 75,2%, саркомою Юінга – 50,6%, ретикулоклеточной саркомою – 60%, фибросаркомой – 75%. Якщо виявлені метастази в кістках, тривалість життя знижується до 30-45% і менше.

Хворих спостерігають онкологи і повністю обстежують їх в перший рік після завершення терапії, рентгенографію огруддя виконують через кожні 3 місяці. На другий рік обстежують кожне півріччя, ще три року і в наступні роки життя виконують по одному контрольному обстеження, включаючи рентген легенів.

Інформативне відео

Будьте здорові!