Остеогенна саркома: причини, симптоми, лікування

Остеогенна саркома — це одна з найпоширеніших різновидів сполучнотканинних пухлин. Відбувається вона з незрілих клітин кісткової тканини – остеобластів і остеокластів. При злоякісному переродженні вони активно діляться і утворюють пухлина.

Що таке остеогенна саркома?

Остеосаркома вважається первинною пухлиною. Спочатку зарождаясь в одній кістки, вона поступово поширюється на навколишні тканини, інші кістки і органи. Процес метастазування відбувається гематогенно.

Остеосаркому можна виявити в м’яких тканинах: сухожиллях, м’язах, жирових і сполучних. З первинної пухлини тканини та інші кісткові системи уражаються гематогенним шляхом через метастазування.

Деякі пухлини можуть містити велику кількість домінуючих хондробластических (хрящових) або фибробластических (сполучної тканини) клітинних компонентів.

Медики вважають, що остеогенна саркома у дітей виникає при інтенсивному розвитку організму, особливо у високих хлопців в кінці статевого дозрівання. У дівчаток хвороба розвивається рідше.

Найчастіше ураження виявляють у довгих трубчастих кістках. На частку плоских і коротких кісток припадає 1/5 усіх випадків остеосаркома. У кістках нижніх кінцівок онкопроцесс буває частіше у 5-6 разів, ніж у кістках рук. В колінному суглобі виникає 80% пухлин ніг. Часто буває в стегні, великої гомілкової кістки, тазової кістки. Рідше – в малої гомілкової, плечовий, ліктьовий, плечового пояса. Біля променевої кістки спостерігається виникнення величезної клітинної пухлини, але остеосаркома росте дуже рідко. У поодиноких випадках можна спостерігати саркому в надколіннику.

Череп уражається остеосаркомою у дітей, а у літніх людей виникає ускладнення – обезображивающая остеодистрофія. Локалізується остеосаркоми у метаэпифизарном кінці довгої трубчастої кістки, а у дітей, підлітків і юнаків – у метафизе кісток (біля епіфізарної пластинки трубчастої кістки) до синостоза (з’єднання кісток кістковою тканиною).

Причини виникнення остеогенної саркоми

Клітини онкоопухоли вражають кістковий скелет у місцях найбільш швидкого зростання. Тому медики вважають,що провокує розвиток онкологічного освіти саме зростання кісток. Існують також непрямі причини остеогенної саркоми:

  • іонізуюче випромінювання, що впливає на появу пухлини навіть через 4-40 років після отримання дози;
  • кісткові травми: забої, переломи (у 2% випадків);
  • доброякісна пухлина при її злоякісне переродження;
  • ретинобластома при настанні рецидиву після лікування (у 50% випадків), оскільки змінена 13 пара хромосом при цих двох захворюваннях: остеосаркома і ретинобластоме.

Класифікація: види, типи і форми остеогенної саркоми

Кісткова саркома відрізняється надзвичайною злоякісністю і раннім поширенням метастазів. За формами онкоутворення буває остеопластическим, остеолітичних і змішаної форми.

При остеолитической саркомі присутній один вогнище деструкції тканини кістки з неправильними і розмитими формами. Онкопроцесс швидко руйнує тканини і поширюється вздовж кістки і в ширину. Одночасно він захоплює м’які тканини і за допомогою гематогенного шляху метастазує в будь-які органи.

Остеопластическая остеогенна саркома кістки характерна домінуванням росту та формування освіти над процесом руйнування кісткової тканини. При цьому пухлинна тканина видозмінюється і заповнює порожнечі в губчатому кістковому речовині голчастими або віялоподібними розростаннями. Уражені обличчя і ділянки тіла хворого необоротно морфологічно: зовні і всередині змінюються.

Розвиток саркоми змішаної форми відбувається при поєднанні процесів деструкції і формування в різних пропорціях патогенних структур кісток. Захворіти може людина в будь-якому віці, але частіше спостерігають кісткову онкологію у маленьких та дітей підліткового віку 7-14 років, у молодих людей 14-30 років (60-65%).

Гістологічна класифікація

Остеосаркома, виходять з кістки, продукують патологічну кістка.Гістологічна класифікація відносить костеобразующие пухлини в групу, що налічує 12 найменувань остеосарком, що підтверджує різноманіття їх форм. Частина з них внесена до класифікації ВООЗ. Існує також макроскопічне різноманіття, оскільки пухлини творять і руйнують тканину кістки різною мірою. В мікроскопічному плані вони, при різному клітинному складі, мають не однакову кількість остеоїду і тканин: кістки, хряща, фіброзної і миксоматозной. Однак тільки для остеосарком властиве пряме (без хрящової фази) утворення пухлини кістки.

Гістологічною класифікацією відображається морфологічні види онкообразования. Стадія і поширеність, клініка і променева діагностика не враховуються. В класифікацію входять остеосаркома:

  • звичайна остеосаркоми;
  • телеангиоэктатическая;
  • високодиференційована внутрішньо-кісткова;
  • интракортикальная;
  • мелкоклеточная остеосаркоми;
  • паростальная (юкстакортикальная);
  • періостальна;
  • низкодифференцированная поверхнева;
  • мультицентрическая;
  • щелепна остеосаркоми;
  • на тлі хвороби Педжета;
  • постлучевая остеосаркома.

Гістологічна класифікація має дворівневу систему градації ступенів злоякісності: низьку і високу. Зазвичай використовують 3-4-х рівневу системи градації. В даній класифікації низького ступеня градації злоякісності відповідає 1 ступінь (Grade 1 трирівневої системи), або 1 і 2 ступеня (Grade 1 і 2 чотирирівневої системи). Мірі 3 і 4 (Grade 3 і 4)відповідають високому ступеню.

Класифікація ВООЗ

Остання класифікація ВООЗ включає більше 20 кісткових пухлин:

  • Хрящової тканини:
  1. хондросарком: центральну, первинну і вторинну, периферичну (периостальную), диференційовану, мезенхимальную і светлоклеточную.
  • Кісткової тканини:
  1. остеосаркому: звичайну (хондробластическую, фибробластическую, остеобластическую);
  2. телеаниоэктатическую;
  3. мелкоклеточную;
  4. центральнуюнизкой ступеня злоякісності;
  5. вторинну;
  6. параостальную;
  7. периостальную;
  8. поверхневу високого ступеня злоякісності.
  • Фіброзні: фібросарком.
  • Фиброгистиоцитарные пухлини: злоякісну фіброзну гистиоцитому.
  • Саркому Юінга / ПНЭО.
  • Кровотворної тканини:
  1. плазмоцитому (миелому);
  2. злоякісну лімфому.
  • Гигантоклеточную:озлокачествленную гигантоклеточную.
  • Пухлини хорди: «дедифференцированную» (саркоматоидную) хордому.
  • Судинні пухлини: ангиосаркому.
  • Гладком’язові пухлини:лейомиосаркому.
  • Пухлини з жирової тканини: ліпосаркому.

Класифікація за місцем локалізації включає следующиевиды остеогенної саркоми:

  • черепа, щелепи;
  • довгих кісток на ногах і руках;
  • крижів, стегон, хребта;
  • суглобів-колінного, ліктьового, плечового;
  • клубової кістки.

Стадії злоякісного процесу

Згідно рентгенологічних досліджень виділяють три стадії або фази, у відповідності з якими розвивається кісткова остеосаркома:

1. На ранніх стадіях виявляють локальну остеоклазию (локальне ущільнення кісткової структури), розташоване ексцентрично або центрально.

Рентгенолог зауважує нечітке ущільнення або розрідження структури кістки. При діагностиці зважають на переломи при мінімальних травмах або без них, скарги дітей і підлітків на нічні болі.

За шкалою до раннім стадіям відноситься:

  • стадія IA з высокодифференцированной пухлиною. У вогнища є обмеження з природного бар’єру. Він перешкоджає поширенню пухлини. Метастази відсутні;
  • стадія IB – з высокодифференцированной пухлиною. Відбувається поширення вогнища за природний бар’єр. Відсутні метастази.

2. Далі йде виявлення перших ознак переходу онкопроцесса на окістя, що проявляється боттеснением обызвествленного періосту, шорсткістю коркового шару.

Дана фаза характерна лінійним периостозом, він асимілюється і створює корковий шар, нерівномірно потовщене, при остепластическом варіанті патології. Також утворюється крайової дефект і формується внекостный нещільний компонент. Можливі слабкі периостальные реакції: невеликі козирки і спикулоподобные формування.

До других стадіями відносять:

  • стадію IIA з низкодифференцированной пухлиною. Вогнище обмежує природний бар’єр. Відсутні метастази;
  • стадії IIB з низкодифференцированной пухлиною. Вогнище поширюється за природний бар’єр. Метастази відсутні.

3. У розвинених фазах процес переходить на м’які тканини, що оточують кістку за допомогою різноманітної періостальної реакції і внекостного компонента.

У розвинутій фазі при остепластическом варіанті періостальна реакція стає більш вираженою. Вона проявляється козирками Кодмена, віялоподібними спикулами, облаковидными або подібними на пластівці ущільненнями в кості і в компоненті поза кістки, вогнища ущільнення у вигляді кулі. Вони відсіваються на деякій відстані від основної пухлини, тому їх називають «стрибали» метастазами.

До розвиненої фазі відносять стадію III — Присутні регіонарні та віддалені метастази, що не залежить від ступеня диференціювання пухлини.

Симптоми остеогенної саркоми

Ознаки остеогенної саркоми проявляються повільно. Спочатку по ранках турбує тупий біль в області суглобів. Рідина в тканинах при цьому ще не накопичується. При залученні в патологічний процес навколишніх тканин симптоми остеогенної саркоми стають інтенсивнішими:

  • кость збільшується в діаметрі;
  • опухають м’які тканини;
  • шкіра покривається мелкососудистой сіткою;
  • знижується рухливість і функції уражених кінцівок;
  • з’являється яскраво виражена кульгавість при ураженні ніг;
  • болі носять постійний характер, при застосуванні анальгетиків не зменшуються, їх інтенсивність зростає, особливо при пальпації.

Діагностика

Для підтвердження діагнозу «остеогенна саркома», проводять рентген, який вказує на такі її ознаки:

  • метафизарную локалізацію в довгих трубчастих кістках;
  • склеротичні і літичні вогнища і васкуляризацію в кістки;
  • патологічне остеоутворення у м’яких тканинах;
  • порушена цілісність окістя і наявний «козирок» або «трикутник Кодмена»;
  • наявність голчастого періоститу або «спікул» (голочки розташовані під прямим кутом до кістки);
  • наявність макрометастаз.

Рентгенологічні ознаки саркоми дуже важливі доморфологической діагностики. Рентгенолог повинен виявити:

  • на який кістки є ураження;
  • кістка була нормальна або змінена до появи пухлини;
  • яка частина уражена пухлиною: корковий шар (периферія) або костномозговой канал (центр);
  • наскільки вражена эпифизарная пластинка;
  • визначити кордон пухлини з ще здорової кісткою;
  • формується при онкообразовании мінералізований матрикс;
  • проростає освіта за кірковий шар;
  • які особливості періостальної реакції і поєднується з нею зростання онкообразования;
  • шляхи залучення в патопроцесс суглоба кістки;
  • кількість онкоузлов;
  • мономорфность пухлини: вона однорідна або є різнорідні ділянки.

Морфологічна діагностика остеогенної саркоми після аналізу даних рентгена полегшується. Але можливі розбіжності між цими двома діагнозами, оскільки деякі рентгенологічні знахідки вводять в оману. Визначають:

  • високодиференційовану новоутворення;
  • осередки літичні або з наявністю мінімального склерозу;
  • вогнище з обмеженням костномозговым каналом;
  • нетипову периостальную реакцію;
  • рідкісну интраоссальную локалізацію;
  • рідкісну скелетну локалізацію (у м’яких тканинах, черепі, ребрі і т. д.).

Надзвичайно важливий гістологічний аналіз. Досліджують перед операцією біопсію. Вона буває відкритою (ножовий), толстоигольной (трепан-біопсія) та тонкоголкової. Частіше схиляються до оптимальної відкритої біопсії, хоча вона може бути травматичною. За допомогою біопсії проводять діагностику та подальший аналіз лікувального патоморфозу. Вона зберігає взаємини щільних (кісткових) і м’ягкотканинних пухлинних фрагментів.

Біоптати кісток досліджуються довше, ніж мягкотканевые біопсії, а при проведенні ИГХ — імуногістохімічного дослідження терміни збільшуються ще більше. Зараз часто використовують для діагностики біологічні маркери клітин пухлини: Her2-neu, EGFR, CD95, bcl-2, p53, p21, VEGF, C-kit, PDGFR, COX-2 та ін. *

У зв’язку з наявністю в багатьох пухлинах кісток «кругло блакитно дрібно — клітинного», эпителиоидного та/або веретеноклеточного компонента проводиться диференціальна діагностика остеогенної саркоми. Вона необхідна також для виключення хондросаркомы, еозинофільної гранульоми, хрящових екзостозів, остеобластокластомы

Також проводять:

  1. Остеосцінтіграфію (ОСГ) із Te-99 для виявлення інших осередків в кістковій тканині. ОСГ до проведення і після хімії визначає відсоток накопиченого ізотопу в онкологічному вогнищі. При його зниженні можна говорити про успішне лікування, оскільки пухлина дає хороший гістологічний відповідь на хімію.
  2. Комп’ютерну томографію (КТ) для виявлення точної локалізації пухлини, розмірів, взаємин онкоопухоли і оточуючих тканин, поширення процесу на суглоб, мікрометастазів, які не виявив рентген.
  3. Магнітно-резонансну томографію (МРТ) для виявлення ставлення онкологічного вузла до тканин поруч, нервово-судинного пучка, визначення динаміки процесу при проведенні хімії, її ефективності і для планування обсягу операції. Застосовується при МРТ контрастна речовина з гадолиниумом. При накопиченні його на краях вузла, проступають чіткі межі. При удосконаленому методі DEMRI динамічно захоплюється контрастна речовина, що визначається при МРТ. Комп’ютер визначає відсоток клітин пухлини в речовині до і після хімії. При цьому гістологічно визначається відповідь пухлини на хіміотерапію ще до операції.
  4. Ангіографію до операції для виявлення наявності або відсутності пухлини в судинах. Це допоможе визначити обсяг оперативного втручання. Якщо в судинах виявлені пухлинні емболи, тоді неможливо провести операцію із збереженням органів.
  5. Застосовують трепанобиопсию: довічно отримують кісткову тканину (переважно спинномозкову) і досліджують кістковий мозок. Вона володіє певною перевагою перед пункцією, оскільки вивчають клітини кісткового мозку і крові, виявляють вогнища, а в них – дифузні зміни.

Лікування остеогенної саркоми

Лікування остеогенної саркоми проводиться в кілька етапів.

Перед операцією проводиться хіміотерапія, щоб зменшити основну пухлина, зупинити зростання метастазування і утворення вторинних сарком. Хімію проводять Іфосфамідом, Метотрексатом, Карбоплатином, Адрибластином, Цисплатином, Етопозидом.

Хірургічна операція

Локалізована, але не посічена остеогенна саркома на черепі, хребті або кістках тазу після хімії не дає сприятливого прогнозу. При проведенні операції при саркомі можна видалити новоутворення (50-80 % випадків) або ампутувати кінцівку.

Застосовують радикальну резекцію: видаляють пухлину в межах анатомічної області. Ці операції відносять до органозберігаючим, але вони наближені до ампутації. Після резекції протезують судини і суглоби, виконується пластика нервових стовбурів, резекція кісток та інше.

Починають видаляти пухлину від здорових тканин дотримуючись футлярность і абластику, виділяють проксимальну частину освіти, перетинають стовбури артерій і вен. Власну фасцію м’язів залишають на пухлини, щоб забезпечити футлярность при її видаленні. Далі виконують реконструкцію дефекту.

При наявності великих післяопераційних дефектів, для їх закриття використовують аутодермопластику, переміщують шкірно-м’язові клапті або вільно пересаджують м’язи, використовуючи микроваскулярные анастомози. Рецидив після такого оперативного втручання настає в 14-20% випадків.

Ампутують кістка або проводять экзартикуляцию, якщо вражений саркомою магістральний посудину, основний нервовий стовбур, патологічно переламано кістка, пухлина значно поширена вздовж кістки, часто виникають рецидиви. Ці методи дозволяють знизити рецидиви до 5-10% в області кукси.

При проростанні в пухлину судин і нервів або поширення онкоклеток в навколишні тканини частіше проводять ампутацію, резекцію судин і подальше протезування, включаючи ауто — або аллопластику. Для цього використовується мікрохірургічна техніка. Після нього пацієнти можуть ходити через 3-6 місяців.

При крайовому вростання пухлинної маси в кістку, проводиться резекція кістки і використовується для цього відповідна ауто — або гомопластика.

При ураженні тканини легенів або лімфовузлів метастазами, їх видаляють хірургічно з урахуванням розміру, кількості та розташування метастазів, а також проведеного хіміотерапевтичного лікування. Регионарную лімфаденектомію виконують, якщо підтверджується клінічно і морфологічно ураження лімфатичних вузлів.

Дітям операції з збереженням органів виконують, якщо:

  • не буде перевищення внекостного компонента пухлини більше, ніж на 13%;
  • скорочена первинна пухлина;
  • консолідований патологічний перелом у дитини після 4-х років при проведенні неоад’ювантної хімії;
  • стан пацієнтів задовільний або визначена 2 стадія хвороби;
  • відсутні прогресивні легеневі метастази;
  • батьки бажають зберегти кінцівку дитині.

При остеосаркома великої гомілкової кістки у дітей після 4-х років найбільш ефективні операції з переміщення малої гомілкової кістки з оточуючими живильними тканинами і заміщення дефектів після резекції кісток стегна і плеча аутотрансплантатом.

Дітям після 9 років зберігають органи з допомогою суглобового ендопротезування при уражених сегментах кінцівок, що прилягають до тазостегнового суглоба, колінного, плечового. Застосовують при цьому сучасні розсувні онкологічні ендопротези.

Важче всього лікувати пухлини тазових кісток, оскільки їх можуть супроводжувати значні крововтрати. Зараз розроблені нові доступи і методи операцій для збереження органів та відновлення їх. Вони замінюють калічать втручання: межподвздошно-черевну ампутацію або экзартикуляцию.

Після видалення остеогенної саркоми також проводять хіміотерапію для знищення (руйнування) залишилися онкоклеток. При цьому можуть пошкоджуватися і здорові клітини, а дози препарату викликати побічні ефекти. Це може бути блювання, виразки у роті, втрата волосся, цистит. Також при лікуванні сарком хімічними препаратами порушується менструальний цикл, зорові і функції нирок, серця та печінки. Може виникнути лейкоз, інфекції і кровотечі.

Інноваційним методом вважають лікування саркоми таргетної терапії: вводять многоклональные антитіла і тим самим блокують ріст клітин пухлини. Підвищення протипухлинного імунітету проводять імунними препаратами, наприклад, цитокінами.

Променеву терапію при остеогенної саркоми не застосовують, оскільки вона майже не чутлива до опромінення. Іноді опромінюють проблемну зону зовнішньо з використанням променів або частинок високих енергій. Якщо пухлина видалена частково чи потрібно знизити болю, якщо відбулося повернення онкопроцесса після операції, також проводять опромінення.

Інформативне відео

Наслідки: метастази і рецидив

При появі після комбінованого лікування рецидиву у зв’язку з віддаленими метастазами, наприклад, в легенях, проводять радикальну спеціальну терапію: локальну і системну. Вона продовжує життя пацієнтам. В процесі місцевої терапії локально і агресивно впливають на пухлину і проводять операцію по радикальному видаленню онкоочага. Також поводять опромінення в якості паліативного методу.

При системній терапії усувають пухлинні клітини у всьому організмі хімічними препаратами. У разі комбінації локальних методів і системної терапії шанси на одужання у пацієнтів підвищуються. Безрецидивная виживаність після усунення всіх вогнищ у 35,6% пацієнтів досягає 3 роки або більше.

Навіть повторювані рецидиви можуть надовго припинитися після успішного локального впливу. При поєднанні хімії та радикальної метастазэктомии при легеневих метастазах можна поліпшити стан хворого або навіть досягти потенційного лікування.

Тривалість життя при остеогенної саркоми

Ніхто напевно не скаже, скільки живуть після остеогенної саркоми. При радикальній органосохраняющей операції, хіміотерапії до і після висічення пухлини, прогноз у 80% хворих оптимістичний.

Локалізована остеогенна саркома, прогноз виживання протягом 5 років «обіцяє» 70% пацієнтів. Якщо пухлини чутливі до хімії, тоді виживають 80-90% хворих.

Якщо у хворих пухлинна маса становить 70 мл і менше, то прогноз благополучний (до 97%), якщо 71-150 мл – прогноз проміжний (до 67%), більше 150 мл – прогноз невтішний (до 17%). Якщо онкоутворення має обсяг понад 200 мл, то у 50% пацієнтів йде розвиток вторинних метастазів.

Профілактика остеогенної саркоми

Специфічна профілактика остеогенної саркоми відсутня. Лікар може призначити курс отруйних настоїв із трав, як болиголов плямистий, аконіт джунгарський, дурнишник, чистотіл, лікарські засоби з березової чаги, грибів мейтаке, шиітаке, кордицепс, рейші.

З допомогою трав можна покращувати якість крові, очищати її, наприклад, відваром кропиви або з листя чорниці. Корисні відвари з молодих соснових або голок ялини. Беруть 5 ст. л. і проварюють 10 хв в півлітрі води. Настоюють ніч і п’ють протягом дня.

Для профілактики та з метою підвищення імунітету змішують по 1 ст. л. квіток календули, кропиву, подорожник, чорну смородину і материнку. Окропом (1 склянка) запарюють 1 ч. л. збору і настоюють до 20 хв. П’ють свіжий настій по 3 склянки на день.

Очищає організм і підвищує імунітет чай з чебрецю, подорожника, аптечного репешка, підмаренника і кропиви. Готують чай так, як зазначено вище.

У салати слід додавати олію льону-по 1-2 ст. л.

Інформативне відео

Будьте здорові!