Синовіальна саркома або саркома суглобів

Надзвичайно злоякісна пухлина, яка отримала розвиток в суглобовій синовіальній оболонці (40%), сухожильних піхвах (20%), слизових оболонках фасцій і сумок рук і ніг — це і є синовіальна саркома суглобів. Патологію всіх видів також називають злоякісною синовиомой. Чоловіче і жіноче населення до 50 років може захворіти в рівній мірі, рідше зустрічаються саркоми суглобів – після 55-60 років.

Онкологічне освіта виглядає, як вузол (шишка), чітко обмежений від тканин, розташованих поруч, але пов’язаний з суглобовою капсулою, слизовими сумками. При розповсюдженні по кістки і проростанні в суглобову порожнину клітини пухлини руйнують кісткову тканину. Першими проявляються больові симптоми синовиомы.

При ранньому метастазуванні відбувається залучення в онкопроцесс лімфовузлів і легенів, кісткового мозку, сполучної тканини, нервово-судинного сплетення. Метастази доходять до передміхурової залози, серця і головного мозку.

Найбільш часто формується синовіальна саркома м’яких тканин у великих суглобах (45%): колінних, ліктьових і плечових, рідше — в тазостегновому і гомілковостопних. Ще рідше – в області шиї і грудей. Саркома кульшового суглоба може ускладнюватися онкопроцессом в м’яких тканинах, тобто, синовіальної саркому.

Особливості саркоми суглобів

У зв’язку з патологічним процесом відбувається анаплазія клітин, порушується їх диференціація, тому зрілу пухлина складно вилікувати. У неї відсутній капсула. На зрізі онкообразования під мікроскопом можна помітити численні щілини і коричневі, жовто-коричневого або сіро-рожеві кісти, схожі на м’ясо риби. Порожнини іноді заповнюють слизоподібні маси.

Сама пухлина на дотик буває щільною і еластичною. При железистом будові вона схожа з аденокарциномой. На ній утворюються сосочкові структури у вигляді синовіальних ворсинок, це утворення називається волокниста саркома суглобів. Зустрічаються поодинокі утворення з гігантськими клітинами.

Класифікація: види і типи синовіальної саркоми

В залежності від типу консистенції онкошишка буває:

  • м’якої за рахунок кістозних порожнин з залозистої тканини;
  • твердої — при відкладанні солей кальцію в тілі шишки.

За морфологічними ознаками буває:

  • целлюлярной, що складається з железистотканевых кіст, наростів у вигляді папілом;
  • волокнистої, тобто, з волокнистим будовою.

Залежно від типу клітин саркома буває двох форм:

  • монофазной, що складається з саркоматозных, або епітеліальних (передракових клітин. Монофазні синовіальна саркома у зв’язку з незначною мутацію клітин схожа з вихідними тканинами, що заважає діагностувати онкопроцесс на ранніх стадіях. Прогноз після лікування буде невтішним;
  • біфазної (двофазного), що складається з обох видів клітин синовіальної оболонки: саркоматозных і епітеліальних високою диференціювання. Бифазная синовіальна саркома дає більш оптимістичний відповідь на лікування, шанси на виживання у пацієнтів підвищуються.

За рахунок різного мікроскопічного будови саркому поділяють на:

  • фіброзну;
  • гигантоклеточную;
  • аденоматозну;
  • гистиоидную;
  • альвеолярну;
  • змішану.

Дуже рідко зустрічається дуже злоякісна фасциогенная синовіальна светлоклеточная саркома колінного і гомілковостопного суглоба. Вона схожа з пігментного онкомеланомой, тому її складно діагностувати. Вона вражає сухожилля, фасції (сполучнотканинні оболонки, що покривають сплетення нервів і судин і утворюють м’язові футляри). Пухлинні вузли мають круглу форму, розміром 3-6 см в діаметрі і щільну сіро-білу консистенцію. Відрізняється повільним, багаторічним розвитком.

Светлоклеточная низкодифференцированная синовіальна саркома може розташуватися всередині або навколо сухожиль, схильна до метастазування у тканину кістки, регіонарні лімфовузли і до рецидивів. При лікуванні поєднують операції з опроміненням.

Все частіше стали зустрічатися раніше рідкісні такі новоутворення, як синовіальна саркома передньої черевної стінки, черевної порожнини, заочеревинного простору. На черевній стінці вони мають вигляд плям з характерною злоякісністю. Онкопятна при зростанні можуть перероджуватися в меланосаркоми. При рубцевих змінах тканин шкіри у зв’язку з травмами та опіками саркома черевної стінки виникає з клітин сухожиль і приймає вигляд вузлика. При швидкому зростанні чіткі контури вузликів губляться, і освіта поширюється по поверхні.

При огляді її можна виявити на дотик, якщо пацієнт при цьому напружує м’язи живота. Пухлину можна зрушити в бік зі складкою шкіри. Онкоутворення має високу злоякісність, на ранніх стадіях проникає в інші тканини, широко метастазує. Симптоми саркоми стінки очеревини досить мізерні. У пацієнтів погіршується загальний стан. Він слабшає, швидко втомлюється, втрачає апетит, у нього трохи піднімається температура тіла. Якщо онкопятно травмується, відбувається інфікування його тканин, запалення і виразки його верхній частині і некротізація всього онкообразования.

В заочеревинному просторі синовіальна саркома локалізується глибоко й тісно стикається з задньою стінкою очеревини. Вона тисне на органи, судини і нерви, руйнує хребет тисне на спинний мозок. Виникають різкі болі, парези і паралічі. При пережимании кровоносних судин, наприклад нижньої порожнистої вени, порушується її функція, синіють і набрякають нижні кінцівки і стінки живота. При утрудненні кровообігу в печінці в порожнині накопичується рідина, тобто, з’являється асцит.

Стадії синовіальної саркоми

Синовіальна саркома 1 стадії відрізняється низьким ступенем злоякісності при розмірі шишки 3-5 см в діаметрі. При швидкому зростанні і підвищенні злоякісності утворення 2 і 3 стадія синовіальної саркоми характерні метастазуванням в лімфовузли регіону. Після видалення можливий місцевий рецидив, тобто, повторний ріст шишок у цьому ж районі.

На 4 стадії синовіальна саркома може поширитися у віддалених ділянках тіла. Вилікувати саркому на четвертій стадії практично неможливо. У рідкісних випадках після видалення основної пухлини і всіх метастазів, застосування хімії і опромінення можна полегшити больові симптоми і поліпшити якість життя людини протягом 2-4 років.

Причини виникнення синовіальної саркоми

Згідно з дослідженнями вчених причини синовіальної саркоми пов’язані з транслокацією хромосомов, тобто зі взаємодією генів різних хромосом. Це призводить до появи мутантного гена, з-за якого розвивається синовіома.

Крім цього, синовиальный рак з’являється у зв’язку з провокуючими факторами:

  • канцерогенним впливом ззовні: оточуючим загазованим повітрям і хімічними речовинами;
  • збільшує впливом клітин раку інших типів;
  • серйозними травмами суглобів;
  • передозуванням радіаційним і ионоизлучением;
  • попадання чужорідного тіла в м’які тканини;
  • розвитком передракових дисплазій тканин.

Симптоми і прояви саркоми суглобів

Увага! Синовіальна саркома суглоба відноситься до вкрай агресивному і важкого захворювання. Тому симптоматика злоякісного процесу також дуже важка, що посилює якість життя хворих.

Розвиток і симптоми синовіальної саркоми суглобів взаємопов’язані з місцем локалізації. Дуже рано проявляється біль у місці ураження, припухлість, зміна кольору шкіри: вона стає червоною через розвивається запалення синовіальної сумки, гладкою і блискучою. У процесі росту онкоузла в області ураженого суглоба з’являється помітна оку набрякла щільна або м’яка пухлину, її також можна пропальпувати.

Симптоми синовіальної саркоми суглобів також характерні:

  • лихоманкою на тлі високої температури тіла;
  • онімінням кінцівки у зв’язку зі здавленням нервів в епіцентрі онкопроцесса;
  • появою загальної стомлюваності організму і млявості;
  • різким схудненням з-за поганого апетиту і нудоти;
  • збільшенням лімфатичних вузлів при поразці метастазами;
  • утрудненим диханням і ковтанням при саркомі в області шиї, ключиці, грудної клітки.

Як проявляється і розвивається саркома в колінному, ліктьовому і плечовому суглобах, де вона найчастіше виникає

  • Колінний суглоб

Саркома колінного суглоба є неэпителиальным новоутворенням, в основному, вторинного характеру. Джерелом онкопроцесса стають метастази з кісток тазу або тазостегнового суглоба, підколінних лімфовузлів. Якщо уражені кісткові тканини – діагностують остеосаркому, при ураженні хрящових тканин – хондросарком.

При зростанні пухлини в порожнині коліна, основні симптоми саркоми колінного суглоба проявляються через больових синдромів, які пронизують всю кінцівку. Вони порушують рухові функції коліна, особливо при ходьбі по східцях. При зростанні шишки назовні, тобто, ближче до шкіри, появі набряків, можна провести діагностику на ранніх стадіях і вчасно призначити лікування.

При ураженні сухожиль і зв’язок втрачаються функціональні можливості кінцівки, оскільки поверхня суглоба також починає руйнуватися. Велика синовіальна саркома колінного суглоба порушує кровотік, тому в тканинах нижче коліна з’являється дефіцит живлення і кисню.

  • Ліктьовий суглоб

Саркома ліктьового суглоба та кісток руки, плеча і передпліччя також утворюється найчастіше, як вторинний онкопроцесс при метастазуванні сарком інших органів. Ранні стадії можуть бути безсимптомними, але при швидкому зростанні шишок і розповсюдження їх по кістці відбувається здавлювання кровоносних судин і нервових шляхів, що відповідають за харчування та іннервацію кінцівки.

В лікті ці сплетення розташовуються на маленькій ділянці, тому симптоми саркоми ліктьового суглоба проявляються пекущей болем при згинанні або розгинанні руки. За рахунок цього і в зв’язку з руйнуванням ліктьового суглоба амплітуда рухів різко скорочується. Формуються додаткові шишки за рахунок швидкого зростання онкоклеток, оскільки тіло новоутворення проникає в щілини суглоба.

Структури кісток, що входять в ліктьовий суглоб, починають стоншується, тому хворі страждають від частих переломів, що виникають навіть при незначних травмах. Біль, печіння, оніміння відчувається навіть в кінчиках пальців рук.

  • Плечовий суглоб

Остеогенна саркома плечового суглоба і фібросаркома вражають плечовий суглоб: кістки та м’які тканини. Онкоутворення може бути первинним (самостійним) у результаті травмування, перевищення дози радіаційного опромінення, променів сонця, контактів з хімічними препаратами, спадковою схильністю. А також вторинним онкопроцессом — при метастазуванні з інших онкоочагов і лімфовузлів, яких в області плеча багато. Перші стадії онкопроцесса можна визначити ультразвуковим дослідженням. На пізні стадії вказують болі в дельтоподібного м’яза, гіперемія шкіри, пухлина і деформація плечового суглоба, знижує амплітуду руху рукою.

Діагностика захворювання

Для виключення помилкового діагнозу та погіршення якості життя пацієнта проводять диференціювання з хворобами, подібними по симптоматиці: синовітом – запаленням синовіальної тканини, бурситом – запалення сумки суглобів або артрит, при якому починається запалення суглобів.

Ретельна діагностика синовіальної саркоми забезпечується наступними дослідженнями:

  • рентгенограми зчленування в області ураження;
  • артроскопії та ангіографії кровоносних судин;
  • радіоізотопного скануванням дрібних скупчень онкоклеток;
  • УЗД, КТ або МРТ;
  • аналізів крові і сечі.

Генетичне дослідження синовіальної саркоми дозволяє визначити змінені хромосоми. Також проводять біопсію, лапароскопію і досліджують шишки цитологічним методом, визначають онкомаркери в крові. Діагностика саркоми включає рентгенографію огруддя для виявлення метастазів і суглобів, імунологічні тести.

Лікування синовіальної саркоми

Лікування синовіальної саркоми полягає в 70% в повному видаленні пухлини у зв’язку з частими рецидивами. Освіти у великих суглобах, наприклад, у колінному, тазостегновому, плечовому інфільтрують в лімфатичні або великі кровоносні судини, часто рецидивують, тому ампутують кінцівки (экзартикулируют). Видаляють збільшені лімфатичні вузли.

На першій стадії невеликі вузли мають діаметр 3-5 см, але клітини саркоми можуть залишитися по краях зони, де була видалена тканина. Тому після операції лікування синовіальної саркоми проводять опроміненням. Цей спосіб використовують і для великих шишок, щоб знизити рецидиви.

На 2-3 стадіях оперативне втручання залишається основним методом лікування. Видаляють лімфовузли з раковими клітинами. Якщо пацієнт неоперабельний, тоді проводять опромінення і хіміотерапію. Лікування синовіальної саркоми колінного суглоба, плечового або ліктьового при великих розмірах шишки проводять хімією, застосовуючи ізольовану перфузію кінцівки. Найчастіше використовують Доксорубіцин окремо або разом з Іфосфамідом.

Іноді з метою видалення всієї пухлини на четвертій стадії ампутують всю кінцівку. Якщо орган зберігається, а від Доксорубіцину і Ифосфамида немає довгоочікуваного ефекту, тоді лікування проводять Гемцитабином і Доцетакселом або Паклітакселом, Доцетакселом і Винорельбином. Кожному пацієнту підбирають індивідуальний курс лікування, щоб виключити рецидиви і метастазування в інші органи.

Методи резекцій

Комплексний підхід до лікування дає шанс хворим уникнути рецидивів і сподіватися на позитивний прогноз синовіальної саркоми. При хірургічному лікуванні повнота обстеження перед операцією впливає на тактику його проведення. Далі проводиться субоперационная діагностика, вона може внести корективи в схему лікування. Враховується і наявність псевдокапсулы навколо шишки. Вона не може обмежити зростання і інфільтрацію онкообразования в м’язи, фасції, сухожилля, нерви і судини. Псевдокапсула також не заважає поширювати метастази при саркомі суглобів. Тому при висіченні відступають від шишки 3-5 см і вирізують під нею на глибину до 2 див. Проте можливе розширення країв резекції при виявленні в ході оперативного втручання проростання злоякісного клітин в тканинах біля кордонів розрізу.

Оперативне втручання проводять такими методами:

  1. Локальним видаленням вузла, якщо попередній діагноз підтвердив наявність доброякісної пухлини, що трапляється на першій стадії хвороби. А також, якщо верифікація діагнозу до операції відсутня. Подальшу лікувальну тактику коригують після морфологічного дослідження пухлини і визначення її злоякісності. Рецидив після висічення може становити 90%.
  2. Широким висіченням, захоплюючи навколишні м’які тканини на відстань 3-5 см. Після видалення синовіальної саркоми рецидив спостерігають з частотою 30-50%.
  3. Радикальної резекцією, тобто видаленням онкошишки в анатомічному регіоні, наближаючи операцію до ампутації, але зберігаючи орган. Цей метод дає можливість застосувати протезування: замінити суглоб і судини, виконати кісткову резекцію, пластику нервового стовбура. Дефекти після операції закривають, застосовуючи аутодермопластику. Або переміщують шкірно-м’язові клапті і/або вільно пересаджують м’язи, використовуючи микроваскулярные анастомози. Рецидиви відбуваються з частотою — 14-20% після висічення онкообразования.
  4. Ампутацією і экзартикуляцией, якщо вражений магістральний посудину, основний нервовий стовбур, кістка і є її перелом, значно пухлина поширилася по кінцівки і наявності частих рецидивів (ступінь злоякісності — G3-4). В зоні кукси можливо рецидивування після ампутації і экзартикуляции в 5-10% випадків.

Зараз хірургічне лікування поєднують з «хімією» та опроміненням, застосовуючи неоадъювантный і адъювантный режими, тому кінцівку зберігають у 90% випадків.

Важливо знати! На жаль, тривалість життя при саркомі суглобів не залежить від ампутації кінцівки або її частини. Можливий тільки локальний контроль за розвитком онкопроцесса.

Регионарную лімфаденектомію виконують, якщо є клінічне і морфологічне підтвердження про те, що метастази при синовіальної саркоми вразили лімфатичні вузли. Задля профілактики даний метод не рекомендують використовувати.

Інформативне відео

Опромінення при саркомі суглобів

Проводять наступну променеву терапію:

  • передопераційну (неоадъювантную) для інкапсулювання саркоми, зменшення її розмірів і підвищення радикальності операцій. Загальна доза становить 50-60 Гр;
  • інтраопераційну: для синовіальної саркоми суглобів доза – 12-15 Гр, для саркоми черевної стінки і заочеревинної – 15-18 Гр. При цьому рецидиви зменшуються на 40 %;
  • післяопераційну (ад’ювантна) із загальною дозою – 60-65 Гр. Її призначають при наявності протипоказань до проведення операції з-за розпаду пухлини, кровотечі або при відсутності морфологічної верифікації поставленого діагнозу.

При проведенні променевої терапії спільно з операцією, включаючи брахітерапії з Iridium192, п’ятирічне безрецидивное протягом при синовіальної саркоми досягає у 70-90% хворих.

Хіміотерапія при синовиоме

Важливо вплив хіміотерапії на синовіальну саркому в неоадъювантном і в ад’ювантному режимі комплексного лікування. У всіх стандартних схемах присутній Доксорубіцин. При суміщенні даного цитостатика з іншими препаратами підвищується відповідь синовіальної саркоми на комплексну терапію.

До найуживанішим схемами системної хімії відносяться наступні:

  • CyVADIC

В перший день вводять всередину вени:

  1. 500 мг/м2 Циклофосфаміду;
  2. 1,5 мг/м2 Вінкристину;
  3. 50 мг/м2 Адріаміцину.

В 1-5 дні вводять — 250 мг/м2 DTIC (Дакарбазина). Повторюють схему через 21 день.

  • Doxorubicin + Ifosfamide

Проводять тривалу внутрішньовенну інфузію (72 години) Доксорубіцином – 75-90 мг/ м2 спільно з Іфосфамідом – 10000 мг/м2. Дану комбінацію препаратів вважають найефективнішим.

  • CDC

В перший день вводять всередину вени:

  1. 750 мг/м2 Циклофосфаміду;
  2. 50 мг/м2 Доксорубіцину.
  3. В 1-5 дні вводять в/в по 20 мг/м2 Цисплатину.
  • CDVC

Вводять всередину вени:

  1. у перший день – 100 мг/м2 Цисплатину;
  2. у 2-4 дні – по 25 мг/м2 мг/м2 Доксорубіцину;
  3. на 5-й день – 1,5 мг/м2 Вінкристину;
  4. на 6-й день – 600 мг/м2 Циклофосфаміду.
  • Epirubicin

По 160 мг/м2 Эпирубицина вводять всередину вени протягом 3-х тижнів (до 8 циклів) з тижневою перервою між циклами. Одночасно підтримують організм пацієнта гемопоэзом — G-CSF (це гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор).

Комплексна терапія

Якщо є сумніви про резектабельності або нерезектабельности пухлини (G3-4), при рецидивах, якщо розвивається метастатична синовіальна саркома, лікування застосовують ізольовану (екстракорпоральну) гипертермическую перфузію суглобів (кінцівки), використовуючи високі дози цитостатиків: Мелфалан, Доксорубіцину, Дактиномицина, Цисплатину, TNF-, IFN-.У цьому разі настає повна резорбція онкообразования, а також є можливість зберегти кінцівку у 85-87% пацієнтів.

Лікування синовіальної саркоми за стадіями проводять наступними комбінованими схемами:

  • на стадіях I А, II А: операцією + променевою терапією;
  • на стадії I – променевою терапією + операцією + променевою терапією;
  • на стадіях Стадія II, III: передопераційної ПХТ ± променевою терапією + операцією + ПХТ ± променевою терапією;
  • на стадії IV: хіміопроменевої терапії ± операцією + хіміопроменевої терапії.

При розмірі саркоми до 5 см, а ступеня диференціації G1 поводять широке висічення онкоузла. При розмірі, що перевищує 5 см, операцію поєднують з опроміненням. При розмірах більше 10 см – застосовується неоад’ювантна ПХТ.

Прогноз життя при синовіальної саркоми

До групи найбільш частих онкозахворювань м’яких тканин у дорослих людей входить синовіальна саркома (СС) (4-10%), фіброзна гистиоцитома (28%), ліпосаркома (15%) і лейомиосаркома (12%). У дітей синовіальна саркома зустрічається дещо рідше, ніж рабдоміосаркома. Найчастіше хворіє чоловіче населення у віці 15-35 років. В суглобах вона локалізується у 5% хворих.

Щоб знайти дієздатні прогностичні фактори, розглядають кілька характеристик СС.

Прогноз синовіальної саркоми м’яких тканин залежить від наступних факторів:

  • клінічних;
  • біохімічних;
  • гістологічних;
  • імуногістохімічних;
  • молекулярно-цитогенетичних.

При розгляді клінічних факторів відзначають 10-річну виживаність у 90% хворих до 20 років і молодше, але тільки у 25% пацієнтів у 40 років і старше. Якщо розмір первинної онкошишки не перевищує 5 см, 5-річний поріг виживаності становить 90%, якщо вона більше 5см – тоді 40%.

Інші джерела прогнозують виживаність пацієнтів у залежності від стадії онкологічного процесу:

  • на першій стадії – 78%;
  • на другий – 63%;
  • на третій – 36%;
  • на четвертій – менше 20%.

При розгляді біохімічних факторів, наприклад, судинного, на наявність метастазів і про початок рецидиву вказує підвищення в сироватці крові рівня VEGF, эндостатина (55 гн/мл і вище).

До негативних гістологічним факторів відносять гиалинизацию матриксу онкоопухоли, гемангиоперицитарные структури в її тілі. Негативний мікроскопічний статус в області країв операційної рани дозволяє виживати без рецидивів після операції тільки 80% хворим. Якщо виявлені пухлинні елементи – показник може знизитися до 34-30%. Якщо відсутнє інвазія СС в судини, кісткову суглобову і тканина нервів і немає метастазів, тоді 5-річна виживаність становить 78%, а при інвазії і метастазах – 39%.

Якщо виявлена виражена кальцифікація тканини пухлини, виживає 82% пацієнтів. Якщо периферичні відділи онкоузла містять більше 20 тучних клітин в 10 полях зору, тоді виживають до 55% пацієнтів. При наявності біфазного субтипу (низького ризику) СС виживають 58% пацієнтів, а при наявності монофазного субтипу (високого ризику) – 30%.

Згідно иммуногистологическим факторів 5-річна виживаність буде знижена у зв’язку з експресією маркерів у тканинах м’язів монофазной синовіальної саркоми до 35%. У хворих з наявністю монофазного субтипу СС в тканинах немає миоидного иммунофенотипа, тому виживає 65% хворих. У монофазной СС пророкує метастази і знижує загальну виживаність експресія інгібітора групи білків (кінази), що залежать від циклина або циклиноподобных молекул: р27 Kipi– до 55% і cyclin Е – до 45%. Якщо експресія р53 спостерігається половині всіх клітин пухлини, тоді знижується безметастатический період і загальна виживаність. Якщо відсутні в тканинах СС моноклональні антитіла: 3F8 і R24, що виявляють дисиалоганглиозиды або вони є, але з наявністю низькою реакції – прогноз буде невтішним.

Прогноз синовіальної саркоми згідно з молекулярно-цитогенетичним фактором залежить від химерного гена різних видів: SYT-SSX (SYT-SSX1, SYT-SSX2) з транслокацією хромосом: Х та 18. При виявленні анеуплоїдії – фракції клітин пухлини в S-фазі прогноз буде несприятливим.

Профілактика захворювання

Увага! Щоб не допустити розвиток синовіальної саркоми суглобів необхідно харчуватися якісними продуктами, виключати стреси, не нехтувати відпочинком і посильними видами спорту. Особиста гігієна, загартовування, відвідування саун і парилень гарантують нормальне функціонування систем та важливих внутрішніх органів.

Важливо вчасно лікувати специфічні запальні захворювання, доброякісні пухлини, бородавки, виразки, ущільнення в молочних залозах, пухлини та виразки в шлунку, ерозії і тріщини шийки матки.

Пам’ятаєте! Щорічне обстеження жінок у гінеколога дозволить виявити ураження сечостатевих органів, флюорографія – виявити патологію грудної клітки і легень.

Профілактика синовіальної саркоми після лікування полягає в диспансерному спостереженні. У 70-80% пацієнтів відбуваються рецидиви і метастазування протягом перших двох років після комплексної терапії. Тому кожен квартал слід проходити цикл обстежень, що включає рентгенографію грудної клітки та її порожнини, кінцівок, УЗД черевної стінки і заочеревинного простору, дослідження анналів крові. Якщо виявляють рецидив або солітарний метастаз, повторну тактику лікування узгодять з такими фахівцями, як онкохірург, радіолог і хіміотерапевт.

Інформативне відео

Будьте здорові!