Рабдоміосаркома

Рабдоміосаркома – одна з найбільш поширених сарком м’яких тканин. Вона зустрічається в різному віці, але пік захворюваності припадає на 50-60 років. Її важко запідозрити, тому виявляють пухлину в запущеній стадії, що ускладнює подальше лікування і погіршує прогноз.

Що таке рабдоміосаркома: особливості онкоопухоли

Рабдоміосаркома – це злоякісна пухлина м’яких тканин, яка розвивається з поперечно-смугастої мускулатури, тобто скелетних м’язів, що виконують рухові функції. Вони присутні в ногах і руках, в гортані (голосові зв’язки), трахеї і т. д.

Частіше рабдоміосаркома локалізується в нижніх кінцівках (гомілка, стегно). Розвиваючись в товщі м’язів, вона може непомітно поширюватися на велику відстань. Причому її зростання відбувається досить стрімко. Іноді зустрічається проростання новоутворення в шкірний покрив і виразка.

Особливості рабдомиосаркомы м’яких тканин:

  • має високу ступінь злоякісності;
  • межі пухлини – нечіткі;
  • часто рецидивує;
  • швидко утворює метастази;
  • має мізерну симптоматику.

Більш схильні до розвитку даного виду саркоми літні люди, старші 50 років. Також зустрічаються деякі варіанти рабдомиосаркомы у дітей.

Від чого виникає рабдоміосаркома?

Точні причини рабдомиосаркомы вчені не можуть назвати. У поодиноких випадках спостерігають розвиток онкології в тій області, на якій раніше проводили променеву терапію. Подібний ефект пояснюється негативним впливом радіації.

Варто зазначити, що у третини хворих виявляють певні генетичні відхилення. Так, при альвеолярної рабдомиосарокме присутні порушення в хромосомі t (2;13) і t(1;13), а при ембріональної, як правило, пошкоджена хромосома 11р15. Мутації можуть бути вродженими або набутими.

Причиною рабдомиосаркомы може стати спадковість. Відзначено, що даний недуга розвивається у тих, чиї родичі хворіли або хворіють однієї з наступних патологій: рак грудей, остеосаркома, меланома, синдром-Фраумени.Онкологія сечового міхура може бути пов’язана з різними інфекціями сечо-видільної системи. Також існує небезпека виникнення раку при отруєнні хімічними речовинами.

Класифікація рабдомиосаркомы

Існує 5 видів рабдомиосаркомы:

  • Ембріональна рабдоміосаркома. Цей варіант часто діагностують в дитячому і підлітковому віці. Його характер – агресивний. Така пухлина складається з миксоматозной строми, в якій знаходяться округлі і веретеноподібні клітини. Ембріональна рабдоміосаркома м’яких тканин частіше локалізується в області голови та шиї (а саме – в орбіті очі), а також в сечостатевій системі.

Вона поділяється на кілька типів:

  1. ботриоидный. Росте у вигляді вузла, вкритих слизовою оболонкою. Вражає сечостатеву систему;
  2. анапластичний. У клітинах анапластической рабдомиосаркомы спостерігається висока ступінь анаплазії і багато фігур мітозів. Її діагностують у м’язах кінцівок.
  3. веретеноклеточный. Тут переважають веретеноподібні клітини. Така рабдоміосаркома частіше розташовується в області голови та шиї.
  • Альвеолярна рабдоміосаркома. Складається з фібромускулярної строми. В пухлини присутні сполучнотканинні перегородки, до яких примикають пухлинні клітини самого різноманітного типу (полігональні, великі, багатоядерні, витягнуті і т. д.). Зустрічаються ділянки некрозу, а також порожнечі. Виникає альвеолярна рабдоміосаркома м’яких тканин в різних точках тіла (голова, шия, тулуб, кінцівки) у молодих людей.
  • Плеоморфная рабдоміосаркома. Цей найпоширеніший варіант саркоми м’язів розвивається переважно в літньому віці в нижніх кінцівках. Мікроскопічна картина плеоморфной рабдомиосаркомы дуже строката: пухлина складається з різних видів клітин (округлих, грушевидні, смуговидних, зірчастих з безліччю ядер). Часто спостерігаються крововиливи та області некрозу. Кількість фігур мітозів на 10 полів зору становить 10, що робить прогноз для даної саркоми несприятливим. Пухлина добре відмежована, може досягати великого розміру (20-30 см).
  • Кистевидная (вражає внутрішні органи).
  • Недиференційована. Зустрічається рідко, відрізняється агресивністю і найнижчою ступенем диференціювання.

Визначається вид пухлини на підставі гістологічного та цитологічного дослідження.

Стадії рабдомиосаркомы

Стадії рабдомиосаркомы визначаються на підставі гістологічного дослідження. Враховують розмір новоутворення (Т), ступінь злоякісності (G) і наявність метастаз (N і M). Далі наведена таблиця з показниками T, N, M і G.

Т – первинна пухлина N – регіональні метастази в лімфовузлах M – метастази у віддалених органах G – ступінь злоякісності
Тх – пухлина не визначається Nх – лімфовузли не можуть бути оцінені М0 – немає віддалених метастазів G1 – низька
Т1 – розмір не перевищує 5 см: Т1а – поверхнева* пухлина, Т1б – глибока* N0 – немає метастазів у регіональних ЛУ М1 – є віддалені метастази G2 – висока
Т2 – у найбільшому вимірі пухлина досягла більше 5 см: Т2а – вона росте в поверхневому шарі м’яких тканин*, Т2б – зростає глибоко* N1 – метастази у регіональних лімфатичних вузлах
Т3 – присутній ураження кістки, магістрального судини або нерва

До поверхневих належать ті саркоми м’яких тканин, які локалізуються вище поверхневої фасції і не проростає в неї, до глибоких – ті, що ростуть нижче фасції і проростають її. Рабдоміосаркома зачеревного простору, середостіння або тазу відноситься до глибокої.

Стадії рабдомиосаркомы

СТАДІЯ T N M G
IA Т1а — Т1б N0 M0 G1
IB Т2а — Т2б N0 M0 G1
IIA Т1а — Т1б N0 M0 G2
IIB Т2а — Т2б N0 M0 G2
III Т2б Будь-Т N0 N1 M0 M0 G2 G будь-яка
IV Будь-Яка Т Будь-Яка N M0 G будь-яка

Симптоми і ознаки рабдомиосаркомы

На ранніх стадіях хвороба може ніяк себе не проявляти. Найпершим симптомом рабдомиосаркомы, як правило, є виникнення м’яко еластичної або щільною припухлості в товщі м’язів, без чітких меж. Людина може виявити її випадково, так як вона безболісна і малопомітна.До загальних симптомів, які не залежать від локалізації онкопроцесса, відносяться: млявість, втома, втрата апетиту і різке зниження ваги. Не рідко на фоні загальної слабкості присутній слабкість у м’язах.

Якщо новоутворення торкнеться нерви або судини, то з’являється больовий синдром. Спочатку болі можуть бути слабкими, але поступово їхня інтенсивність зростає. Дуже сильний біль може бути пов’язана з ураженням кістки.

Коли рабдоміосаркома досягає великих розмірів, з’являються такі симптоми:

  • набряк;
  • зміна кольору шкіри на багряно-синій відтінок;
  • виділення венозного малюнка над пухлиною;
  • гіпертермія;
  • кровоточить виразку на шкірі.

Інші симптоми залежать від локалізації новоутворення. Рабдоміосаркома параменингеальной локалізації (носоглотка, носові пазухи, середнє вухо) проявляється парезами лицьових нервів, втратою слуху або зору. Пухлина шиї може привести до перекриття гортані або глотки, що супроводжується порушенням дихання або ковтання. При залученні в процес оболонок головного мозку спостерігаються симптом Кернінгу і ригідність м’язів потилиці. До ознак ураження ЦНС належать головний біль, нудота, блювота, зміна очного дна.

Рабдомиосаркому ШКТ, печінки і жовчних проток можна запідозрити при появі набряклості в животі, а також жовтяниці. При проростанні в кишечник характерні диспептичні явища, біль і кишкова непрохідність, темний колір калу.

На сечовий міхур вказують дизуричні явища, часті позиви і болі при сечовипусканні, збільшення регіональних лімфовузлів, кров у сечі. Примітно, що рабдоміосаркома сечового міхура набагато частіше зустрічається у дітей. З цього органу пухлина може переміститися на сусідні, наприклад, піхву. Тоді варто звернути увагу на виділення білуватого або жовтуватого кольору, з неприємним запахом, гноєм або кров’ю. Пізніше виникають видимі зміни на статевих органах.

У хлопчиків зрідка діагностують рабдомиосаркому яєчка. Вона виглядає як безболісне ущільнення з нерівними контурами. Поступово яєчко збільшується, стає щільним.

При локалізації процесу в черевній та грудній порожнині, забрюшном просторі і тазу специфічних симптомів може не спостерігатися. Хворі скаржаться на слабкість, відсутність апетиту, лихоманку, які є загальними ознаками всіх пухлин.

Місцеві симптоми виникають, в основному, після проростання саркоми в магістральні судини чи нерви, а також органи. Наприклад, освіти з забрюшною порожнини часто вражають нижню порожнисту вену, внаслідок чого починається синдром нижньої порожнистої вени (оніміння в ногах і набряк, погіршення роботи печінки і нирок, варикозне розширення вен). Освіти з м’яких тканин грудної порожнини частіше здавлюють верхню порожнисту вену, що викликає задишку, ціаноз, запаморочення, нудота, втрата свідомості.

Пошкодження серця трапляється дуже рідко, переважно у підлітків від 10 до 20 років. Така патологія супроводжується наростаючою серцевою недостатністю, болем у грудях і серце.

Діагностика захворювання

Діагностика рабдомиосаркомы включає:

  1. Встановлення клінічних симптомів і фізикальний огляд (наявність пухлинного утворення, зміна кольору шкіри, збільшення ЛУ, визначення розмірів, щільності, рухливості і хворобливості пухлини). Рабдоміосаркома на дотик має округлу форму з гладкою або трохи горбистою поверхнею. Зазвичай вона легко зміщується, але при вростання в кісткову тканину пухлина стає нерухомої, а також дуже болючою.
  2. Лабораторні дослідження. В загальному аналізі крові, як правило, знижується кількість еритроцитів і гемоглобіну. Спостерігається лейкоцитоз. Для профілактики проводять загальний аналіз сечі біохімічний аналіз крові.
  3. Інструментальне обстеження. При рабдоміосаркома проводять МРТ первинного вогнища з контрастуванням. Такий метод дозволяє точно встановити поширеність і розмір пухлини, її зв’язок з навколишнім нервово-сосудным пучком, кістьми, м’якими тканинами і внутрішніми органами. Крім первинного вогнища хвороби досліджують регіональні лімфовузли на наявність в них метастазів. За допомогою КТ необхідно просканувати органи грудної клітини для виявлення метастазів в легені, а також органи черевної порожнини. При ураженні голови – роблять КТ головного мозку. Якщо є підозра на кісткові метастази – зробити сцинтиграфію кістяка.
  4. УЗД. Ультразвукове дослідження проводиться при пухлинах черевної порожнини і зачеревного простору, а також для оцінки стану лімфатичних вузлів.
  5. Біопсію та цитогенетичне дослідження. При підозрі на злоякісну онкологію обов’язковим етапом перед операцією є біопсія. Вона дає можливість досліджувати тканину пухлини під мікроскопом і встановити її гістологічний тип, а також ступінь злоякісності. Диференціальна діагностика рабдомиосаркомы проводиться за рабдомиоме, липоме, фіброми і шванноме.

За показаннями проводять:

  • рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини;
  • імуногістохімічне дослідження;
  • аналіз пунктату кісткового мозку;
  • ЕЕГ;
  • дослідження ліквору (необхідно при пухлинах м’яких тканин голови та шиї, так як є ймовірність ураження спинного мозку);
  • вимірювання функції легень;
  • аудіограма;
  • бакпосів калу.

Також до початку лікування перевіряють функціональність серцево-судинної системи з допомогою ЕК, так як хіміопрепарати володіють високою кардиотоксичностью.

Лікування рабдомиосаркомы

Основний спосіб лікування рабдомиосаркомы – це хірургічне видалення пухлини. Також доведена химиочувствительность даних сарком, тому правильно буде доповнити операцію курсом хіміотерапії. У деяких випадках показано променеве вплив.

Операція проводиться за такими правилами:

  1. Видалення повинно проводитися без оголення пухлини.
  2. Регіональні лімфовузли не видаляються, якщо немає ознак ураження.
  3. Якщо планується подальша променева терапія або повторна операція (при частковому видаленні), то необхідно відзначити краю пухлини металевими скобами.

Варіанти операцій при рабдоміосаркома:

  1. Широке висічення (пухлину видаляють, відступаючи від видимого краю 4-6 см). Виконуються такі маніпуляції у виняткових випадках, при невеликих поверхневих саркомах низького ступеня злоякісності.
  2. Радикальна резекція, із збереженням органу. Видаляють єдиним блоком новоутворення, що оточують м’язи і фасції. При необхідності резектируют судини, нерви або кістку. У цьому випадку потрібне проведення подальшої реконструкції.
  3. Ампутація або екзартікуляція. Операції, що калічать використовують тоді, коли процес занадто розповсюджений і існує великий ризик прогресування хвороби.

Після проведення резекції, вирізаний ділянку тканин відправляють в лабораторію і досліджують під мікроскопом його краю. Також пацієнту роблять КТ (або МРТ). Ці методики дозволяють уточнити ступінь радикальності операції і визначити тактику подальшого лікування. Іноді доводиться вдаватися до повторних операцій.

Хіміотерапія при рабдоміосаркома складається з внутрішньовенного або перорального введення цитостатичних препаратів, які пригнічують ріст онкоклеток і метастаз. Ліки підбираються індивідуально і вводяться за певною схемою і в певній дозі.

План лікування рабдомиосаркомы призначається, виходячи з розміру, локалізації, стадії та типу пухлини, а також загального стану хворого.

Людям, які знаходяться в групі низького ризику (молодого віку, з невеликим розміром пухлини без метастазів, не альвеолярної рабдомиосаркомой), показана операція. Якщо вона була радикальною, то додаткові методи не використовуються. В інших випадках показана подальша хіміотерапія (4 курсу Вінкристину + актиноміцин D). Променеву терапію не проводять. Хворим з великим розміром пухлини (> 5 см), але сприятливою локалізацією, або несприятливою локалізацією (орбіта, область голови та шиї, сечостатева система)проводять до і післяопераційну хіміотерапію препаратами Ифосфамид і Вінкристин, в поєднанні з актиномицином D (всього 9 курсів). Променева терапія призначається, якщо пухлина була видалена не повністю або при великому розмірі освіти. Сумарна вогнищева доза становить від 36 до 50 Гр в режимі класичного фракціонування. В основному використовують дистанційну ПТ.

До групи підвищеного ризику належать пацієнти:

  • будь пухлиною з регіональними метастазами;
  • рабдомиосарокмой несприятливого розміру та локалізації;
  • несприятливою гистологией (крім альвеолярної рабдомиосарокмы з N1).

Їм призначають таку ж хіміотерапію, як попередній групі, але обов’язково проводять додаткове опромінення СОД 36-50 Гр.

Важливо! Якщо під час хіміотерапії спостерігається прогресія захворювання, то слід скасовувати цитостатики і прийматися за місцеве хірургічне лікування. У таких випадках може бути неминучою ампутація або екзартікуляція.

При альвеолярної рабдомиосарокме N1 (з регіональними метастазами в лімфовузлах) показана хіміотерапія за схемою IVAd (Ифосфамид, Вінкристин, Адріаміцін, актиноміцин D). Її чергують зі схемою IVd.

Рабдоміосаркома 4 стадії з віддаленими метастазами (М1) лікується шляхом проведення інтенсивної хіміотерапії за схемою:

  1. IVA (Ифосфамид, Вінкристин, актиноміцин Д).
  2. Потім – CEV (Карбоплатин, Епірубіцин, Вінкристин).
  3. В кінці – IVE (Ифосфамид, Вінкристин, Етопозид).

Всього 9 курсів з інтервалом 3 тижні. Далі проводять обстеження, щоб встановити ступінь регресії пухлини. Якщо результати лікування позитивні, то призначають підтримуючу терапію: чергують прийом Трофосфамида+Ідарубіцин і Трофосфамида+Етопозиду. Загальна тривалість становить максимум 24 тижні.

Інтенсивна хіміотерапія при рабдоміосаркома показана тільки хворим, у яких задовільний загальний стан, немає дисфункції будь-яких органів, негативні аналізи на інфекції, хороша гематологічна картина.

Неоперабельним пацієнтам проводять радикальну променеву терапію (70 Гр). Також можуть призначити хіміотерапії другої лінії. Після проходження декількох курсів оцінюють відповідь пухлини на лікування і, якщо він позитивний (скорочення обсягу новоутворення на > 50%), то може бути проведена резекція. Потім знову-таки призначають хіміо-променеву терапію. Також усім хворим з рабдомиосарокмой проводять симптоматичну терапію. Для усунення больового синдрому призначають наркотичні та ненаркотичні анальгетики (Трамадол, Морфін, Ибуфен тощо). При інфекційних ускладненнях прописують антибіотики.

Метастазування і рецидив рабдомиосаркомы

Частота рецидивування рабдомиосаркомы становить 55%. Такі високі показники пов’язані з особливостями росту пухлини. Так як вона не має чітких меж, то видалити її повністю вдається не завжди. З-за цього і виникають рецидиви. Також на момент проведення операції у хворого в організмі можуть бути присутніми миркометастазы, які в подальшому утворюють вторинне утворення в інший кістки або органі.

Пацієнтам з рецидивом рабдомиосаркомы показано більш агресивне лікування.

Воно може включати:

  1. Більш радикальну резекцію або калечащую операцію.
  2. Включення променевої терапії.
  3. Хіміотерапія другої лінії. Якщо раніше проводили ХТ за схемою VA, то застосовують схему VAIA, якщо використовували IVA, то – CEVAIE.

При рецидивах для пацієнтів з несприятливим прогнозом слід розглянути можливість застосування препаратів, які проходять клінічні випробування.

Метастази при рабдоміосаркома поширюються по кровотоку. Найчастіше вони вражають легені і кістки. Їх можуть видалити хірургічним шляхом в тому випадку, якщо вони мають одиничний характер, і є можливість провести операцію. Перед початком лікування метастазів рабдомиосаркомы необхідно впевнитися в тому, що первинна пухлина регресувала.

Прогноз при рабдоміосаркома

Прогноз рабдомиосаркомы, в цілому, не дуже хороший. Якщо діагностувати її на 1 стадії і провести лікування 5-річна виживаність складе 80%. Біда в тому, що її в більшості випадків виявляють пізно. На 2 стадії 5-річна виживаність знижується до 65%, а на 3 – до 40%. З метастазами живуть не більше 1 року.

Показники залежать від віку і загального стану хворого. У молоді, яка не страждає яким-небудь іншим недугою, одужання відбувається легше і швидше. Також велику роль відіграє морфологічний тип новоутворення. Так, прогноз при альвеолярної рабдоміосаркома – найгірший. Невтішною гистологией вважається поліморфна і недиференційована саркома м’язів.

Якщо у дитини діагностовано ембріональна рабдоміосаркома, прогноз буде більш втішним.

Інформативне відео:

Будьте здорові!