Мезотеліома плеври

Мезотеліома – це рідкісний вид пухлин. У середньому, вона складає 10-15 випадків на 1 млн., але за останні роки число людей зросло і продовжує зростати. Питання її діагностики та лікування також залишаються актуальними з огляду на те, що кількість випадків захворювання мезотеліомою, що описуються в літературі, дуже мало.

Що таке мезотеліома плеври: особливості онкоопухоли

Мезотеліома плеври (мкб С45.0) – це сполучнотканинна злоякісна пухлина, яка відбувається з клітин мезотелия. Даний вид онкології зустрічається не тільки в області легенів. Існує також мезотеліома черевної порожнини, перикарду, яєчка, але найчастіше знаходять саме в плеврі.

Плевра складається з 2 аркушів: перший (вісцеральний) є оболонкою, яка огортає легені. Зовнішній лист (парієтальна плевра) покриває грудну стінку і середостіння. Між листами є невеликий простір – плевральна порожнина, заповнена рідиною.

Мезотеліома, як правило, вражає цілком всю вісцеральну і парієтальних плевру. З-за цього відбуваються порушення в роботі легких, виникають проблеми з дихальною функцією. По мірі росту пухлина може поширитися на сусідні структури: м’які тканини і органи середостіння, легкі, грудну стінку і ребра, хребет, діафрагму, в черевну порожнину.Розвиток хвороби відбувається стрімко, з цієї причини у мезотеліоми дуже високі показники смертності.

У чоловіків дану патологію виявляють у 5-6 разів частіше, ніж у жінок!

Існує також доброякісна мезотеліома плеври, яка не утворює метастази, але також є дуже небезпечною.

Класифікація мезотеліоми плеври

Мезотеліома плеври може мати 2 форми:

  1. Локалізовані або солитарную (представлена у вигляді відокремленого вузла на ніжці). Вона вважається доброякісною.
  2. Дифузну (представляє собою великі потовщення слизової оболонки плеври, які не мають чітких меж). Зовні вона виглядає як багато вузлів, що злилися між собою. Дифузна мезотеліома зустрічається набагато частіше, ніж локалізована. Вона більш агресивна, зростає інфільтративно і може вражати органи середостіння або черевної порожнини. При гістологічному дослідженні в ній визначається виражений поліморфізм клітин. Відмітна особливість – виділення мукоидного речовини, внаслідок якого розвивається гідроторакс.

Існують такі види мезотеліоми плеври (дифузійної):

  1. Эпителиоидная (50-70%).
  2. Саркоматозная (10-20%).
  3. Бифазная (20-25%).
  4. Десмопластическая (зустрічається дуже рідко).

Локалізована форма представлена фіброзним варіантом.Визначення гістологічного варіанту дуже важливо, так як всі вони мають різні характеристики і прогнози.

Стадії злоякісного процесу

Є 4 стадії мезотеліоми плеври:

  • 1 стадія мезательомы плеври не виходить за межі ипсилатеральной плевральної порожнини. Вісцеральна плевра не зачеплена;
  • 2 стадія характеризується проростанням освіти в протилежну медіастинальної плевру. Є 1 з цих ознак: інвазія в м’язову тканину діафрагми, проростання в паренхіму легень;
  • На 3 стадії процес поширюється через діафрагму на очеревину. Спостерігається ураження лімфовузлів за межами грудної порожнини і 1 з даних ознак: o залучення перикарда;o одинична пухлина в тканинах грудної стінки;o проростання в середостіння або внутригрудную фасцію;
  • Мезотеліома плеври 4 стадії відрізняється наявністю віддалених метастазів. У процес можуть бути залучені ребра, органи середостіння, діафрагма, хребет, плечове сплетіння. Спостерігається дифузне поширення по тканинах грудної клітини, метастази в лімфовузлах середостіння, кореня легені і грудних судин або метастази в надключичних і прескаленных ЛУ.

Від чого виникає мезотеліома плеври?

У 90% випадків розвиток злоякісної мезотеліоми плеври пов’язане з контактом людини з азбестом. Зареєстровані неодноразові випадки виникнення даної пухлини у робітників шахт з видобутку азбесту. Варто зазначити, що розвиток хвороби відбувається не відразу, а лише через десятиліття. З цієї причини мезотелиому плеври діагностують у літніх чоловіків 65-70 років, які в молодості працювали з азбестом.

Найбільша захворюваність мезотеліомою відзначена в Англії, США та Австралії, але так, як на території Росії в часи СРСР активно відбувалася видобуток азбесту, то вчені припускають збільшення числа хворих до 2020-2025 року.

Також причиною можуть стати:

  • іонізуюче випромінювання;
  • інші хімічні канцерогени (берилій, парафін, силікати);
  • генетичні відхилення в хромосомах;
  • вірус CV-40.

Одним з факторів ризику вважається куріння, хоча частіше воно провокує рак легенів.

Симптоми і ознаки мезотеліоми плеври

Найчастішими симптомами мезотеліоми плеври є задишка та біль у грудях. Їх спостерігають у 60-80% хворих. Біль часто іррадіює в різні точки, тому її помилково приймають за невралгію, холецистит, стенокардію і т. п..

Серед другорядних ознак знаходяться:

  • зниження маси тіла (у 30% пацієнтів);
  • підвищена температура (у 30%);
  • кашель (у 10%);
  • загальна слабкість, головний біль, озноб.

За ознаками хвороба дуже схожа на рак легені. Щоб диференціювати пухлину необхідно провести ретельне гістологічне дослідження.

При вузловій мезотелиоме плеври симптоми можуть тривалий час відсутній, тому її знаходять випадково. Дифузна росте швидко і супроводжується гостро вираженою симптоматикою.

До локальних симптомів мезотеліоми плеври відносяться:

  • дисфагія і осиплість голосу (при здавленні трахеї);
  • синдром Горнера (при ураженні симпатичної нервової системи). Він включає западіння очного яблука, птоз, міоз і інші дисфункції очей;
  • синдром верхньої порожнистої вени (виникає при стисненні або проростанні пухлини в верхню порожнисту вену). Дане явище супроводжується посиніння шкірних покривів і слизових оболонок, головним болем, запамороченням, набряком особи;
  • тахікардія, задишка, синюшність в області носогубного трикутника та інші ознаки серцево-судинної недостатності, а також біль у серці – ознаки залучення перикарда або міокарда.

Часто при мезотелиоме спостерігається гідроторакс (плевральний випіт), який характеризується скупченням рідини в плевральній порожнині. При цьому посилюється дихальна недостатність, з’являється ціаноз та периферичний набряк.

Діагностика захворювання

Діагностика мезотеліоми плеври починається із зовнішнього огляду та збору скарг пацієнта. Лікаря обов’язково потрібно дізнатися, в яких умовах раніше працював хворий, щоб виявити можливість контакту з азбестом.

З лабораторних досліджень призначають стандартні аналізи крові і сечі. Можливо присутність лейкоцитозу і тромбоцитозу у крові, а також підвищений рівень лужної фосфатази. При дослідженні крові на онкомаркери визначаються кальретинин, віментин, мезотелин, але в невеликих кількостях.

Далі лікар призначає рентгенографію або УЗД грудної клітини. Вони є лише точним методом діагностики.

За допомогою рентгенографії можна побачити такі відхилення:

  • плевральний випіт;
  • потовщення парієтальної плеври;
  • зміщення середостіння.

Більш точні відомості про пухлинних зміни у плеврі і легкому дозволяє отримати комп’ютерна томографія (КТ). Крім тих даних, що дає рентгенографія, КТ, показує потовщення междолевых щілин, пухлинні маси навколо легені, зменшення розміру гемиторакса. Недоліком даної методики є неможливість адекватно оцінити стан медіастинальних лімфатичних вузлів.

Для уточнення ступеня поширеності онкопроцесса в м’яких тканинах більше підходить магнітно-резонансна томографія (МРТ). Щоб виявити метастази в лімфатичних вузлах і віддалених органах проводять позитронно-емісійну томографію (ПЕТ). Вона відрізняється високою точністю і здатна вказати на пухлину, яка тільки-тільки почала зароджуватися.

Одним з найважливіших методів обстеження плевральної порожнини є торакоскопия. Вона передбачає інструментальне обстеження плевральних порожнин торакоскопом. Запроваджується він через розріз у м’яких тканинах під наркозом. Отворів можуть робити кілька, щоб побачити всі необхідні області та оцінити візуально наявність метастазів. Під час торакоскопії найчастіше беруть біопсійний матеріал для досліджень.

З допомогою таких методів діагностики мезотеліоми плеври, як КТ, МРТ, ПЕТ не можна точно встановити стадію хвороби. Для цієї мети недавно винайшли методику ПЕТ-КТ, але й вона не дає 100% гарантію правильного діагнозу. Тому для планування лікування обов’язковим є морфологічна діагностика.

У пацієнта беруть біопсію плеври і роблять гістологічний аналіз отриманого зразка. Процедуру проводять за допомогою голки, але більш точні дані дає торакоскопічні біопсія. Для постанови діагнозу, крім гістологічного аналізу, ще знадобиться імуногістохімія.

Крім того, за показаннями проводять:

  • цитологічне дослідження плевральної рідини;
  • медиастиноскопию (роблять хірургічний розріз і пальпарно обстежують паратрахеальние і трахеобронхиальные лімфовузли, трахею, магістральні судини);
  • лапороскопию (інструментальне обстеження черевної порожнини).

Перед початком лікування пацієнту роблять ЕКГ або ехокардіографію, а також перфузійні сцинтиграфію. В деяких випадках потрібно катетерное дослідження серця і кардиопульмональный тест.

Мезотеліоми плеври: лікування

Лікування мезотеліоми плеври обов’язково повинно бути комбінованим, так як однокомпонентна терапія при даному недугу не дає позитивних результатів. У боротьбі з мезотеліомою використовується мало не весь арсенал протиракових способів лікування. Крім операції, променевої і хіміотерапії, застосовують імунотерапію, фотодинамическую і генну терапію.

Хірургічне лікування може включати:

  • паліативні операції (плевродез, дренування);
  • циторедуктивное втручання (видалення частини плеври або її оболонки);
  • радикальну операцію (экстраплевральная пневмоэктомия, тобто видалення легені).

Якщо у пацієнта виявлений плевральний випіт, то це досить небезпечно для життя. Тому його обов’язково потрібно усунути. Для цього виводять зайву рідину шляхом дренування, тобто через хірургічний розріз на грудях встановлюють трубку. Даний спосіб не допоможе, якщо рідина дуже в’язка. Крім того, після процедури вона може знову заповнити порожнину. Часто лікарі після відсмоктування всієї рідини вводять в трубку тальк, який грає роль скрепителя двох шарів плеври. Таким чином, плевральна порожнина закривається, і рідина більше не наповнює її. Називається така операція плевродез.

Плеврэктомия увазі видалення максимально можливого об’єму пухлини. Зазвичай видаляють всю парієтальних плевру і частину або всю вісцеральну плевру. Таке втручання допомагає поліпшити ефективність подальшої протипухлинної терапії, а також усунути основні клінічні симптоми. Плеврэктомия є варіантом вибору на ранніх стадіях мезотеліоми.

Экстраплевральная пневмоэктомия показана при поширених пухлинах. У мінімальному обсязі вона включає видалення парієтальної і вісцеральної плеври, легень, а також резекцію перикарда і половини діафрагми. Такі операції дуже ефективні, але в той же час – важкі, тому їх проводять тільки пацієнтам з гарним функціональним статусом. Летальний результат під час радикальних операцій при мезотелиоме плеври становить від 5 до 10%. Крім того, дуже часто відбуваються різні ускладнення: фібриляція передсердь, тромбоз глибоких вен, парез голосових зв’язок.

Добре відмежовані, вузлові пухлини видаляються набагато простіше, а післяопераційний період проходить без ускладнень. Дифузно-поширені мезотеліоми вимагають великих втручань, після яких йде багато часу на відновлення здоров’я.

Неоперабельним хворим (з віддаленими метастазами) можуть провести зменшення об’єму пухлини з допомогою торакотомії. Якщо ж і цей спосіб є недоступним, то роблять паліативні операції (шунтування, плевродез).

Хіміотерапія при мезотелиоме плеври може бути:

неоад’ювантної. Призначається до операції для зупинки пухлинного росту і запобігання розвитку метастазів. НеоХТ в поєднанні з операцією і подальшим опроміненням у багатьох випадках дозволяє домогтися дуже хороших результатів, але деякі лікарі виступають проти неї, вказуючи на негативні наслідки відстрочки операції;

ад’ювантної (післяопераційної). Вона необхідна для закріплення результатів операції. Мезотеліома резистентна до більшості хіміопрепаратів. Єдина ефективна схема лікування – це комбінування Цисплатину з Пеметрекседом або Гемцитабином. З її допомогою можна продовжити життя пацієнта ще на пару місяців;

внутриплевральная (промивання плевральної порожнини Цисплатином). Даний метод досить небезпечний і не суттєво впливає на медіану виживаності. В літературі згадані лише кілька випадків з високими показниками виживаності після проведення внутриплевральной хіміотерапії.

Хіміотерапія є основним методом лікування у випадку протипоказань до проведення хірургічної операції.

Види променевої терапії:

  • адьювантна. Після видалення легені з’являється можливість застосовувати високі дози опромінення (54-70 Гр). Такий підхід забезпечує значне зниження наступних рецидивів;
  • внутриплевральная променева терапія і брахітерапія. Результати таких методів лікування мезотеліоми плеври ще не достатньо вивчені.

В якості самостійного методу лікування опромінення мезотеліоми плеври не використовується через те, що високі дози радіації небезпечні небезпечними ускладненнями (променевий пневмоніт, фіброз легенів, випіт в перикарді), а низькі дози не надають належного ефекту. Неоперабельним хворим променева терапія може призначатися з метою зменшення больового синдрому. Використовувані дози – 20-30 Гр.Комбінацію з цих 3 основних методів лікування визначає лікар індивідуально для кожного пацієнта, виходячи із стадії захворювання, гістологічного типу пухлини, наявності метастаз і т. д.

Можливо застосування наступних варіантів:

  1. Хірургічна операція (плеврэктомия або радикальне видалення) + ПТ + ХТ.
  2. Экстраплевральная пневмэктомия + внутриплевральная ХТ + ХТ.
  3. Экстраплевральная пневмэктомия + ЛТ.
  4. Неоадьювантная ХТ + операція + ЛТ.
  5. Плеврэктомия + інтраопераційна променева терапія + стандартна ЛТ і ХТ.

Найкращі показники виживаності відзначені після застосування 2, 3 і 4 варіанти (24-36 місяців). При використанні операції в поєднанні з однією лише хіміотерапією або фотодинамічної терапії, а також ХТ або ЛТ в якості самостійного лікування, медіана виживаності не перевищує 14-16 місяців.

Фотодинамічна терапія грунтується на введенні в організм людини фотосенсебилизирующих речовин, які накопичуються в клітинах пухлини. Потім її опромінюють світловим променем певної довжини і інтенсивності. Під дією світла в фотосенсенсебилизаторах відбуваються реакції, що викликають загибель ракових клітин. Фотодинамічна терапія при мезотелиоме поки не призводить до значного підвищення виживаності (медіана становить 14 місяців). Також у неї багато побічних ефектів.

Імунопрепарати (Інтерферон альфа, Інтерлейкін) використовуються внутриплеврально або в поєднанні з цитостатичними препаратами. Вони спрямовані на зміцнення захисних сил організму, щоб він сам боровся з пухлиною.Генна терапія знаходиться на стадії дослідження. Вона передбачає внутрішньоплеврально введення вакцин від вірусу SV-40.

Метастазування і рецидив

Метастазування мезотеліоми плеври відбувається досить швидко по лімфатичній системі. Вона поширюється на легені, лімфатичні вузли, перикард. Також спостерігається проростання пухлини з однієї плеври в іншу.

Гематогенним шляхом мезотеліома плеври метастазує в печінку, головний мозок. Вторинні пухлини лікують хірургічним шляхом і хіміотерапією. При виявленні метастазів у легенях – видаляють частину легені. Також можуть видалити ребра, шлунок та інші уражені органи. Хіміопрепарати допомагають знищити залишки ракових клітин, які знаходяться в організмі хворого. Для новоутворень з метастазами застосовуються більш агресивні схеми терапії.

Рецидиви при мезотелиоме плеври розвиваються в 10-15% випадків. Щоб вчасно їх виявити необхідно проходити огляд кожні 1-3 місяці.

Він включає:

  • фізикальний огляд;
  • КТ або МРТ;
  • УЗД органів черевної порожнини та шийних лімфовузлів.

Для зменшення ймовірності рецидивування хвороби рекомендують використовувати радикальні операції. Також позитивний ефект надає променева терапія.

Скільки живуть при мезотеліома плеври?

Без лікування хворі мезотеліомою живуть 6-8 місяців. Незважаючи на весь арсенал засобів, які використовують для боротьби з пухлиною, ефективність лікування залишається низькою. На відміну від більшості видів раку, прогнози для яких обчислюються 5-річної виживаності, для мезотеліоми використовують термін «медіана виживаності». Цей показник становить 1-1.5 роки.

Прогноз при мезотелиоме плеври залежить від багатьох факторів, серед яких: стадія і форма хвороби, стан здоров’я пацієнта і його вік, а також якість проведеного лікування.

Радикальна операція з хіміо-променевою терапією дозволяє домогтися збільшення тривалості життя на 2-3 роки, але до 5 років, на жаль, доживають одиниці.

Профілактика захворювання

Профілактика включає:

  • обмеження контактів з азбестом;
  • відмова від куріння;
  • планові обстеження людей, які знаходяться в зоні ризику.

Запобігти рак практично неможливо. Найкраще, що можна зробити – це не відкладати похід до лікаря при появі тривожних симптомів. Раннє виявлення хвороби може врятувати Вам життя!

Інформативне відео:

Будьте здорові!