Неходжкінські лімфоми

Злоякісні захворювання лімфатичної системи або лімфоми: Ходжкіна та неходжкінські проявляються збільшенням лімфатичних вузлів.

Неходжкінська лімфома, що це таке?

Лімфома неходжкінська об’єднує групу онкологічних захворювань, що відрізняються від лімфоми Ходжкіна за будовою своїх клітин. Розрізнити множинні неходжкінські лімфоми можна за зразками ураженої лімфоїдної тканини. Хвороба формується в лімфатичних вузлах і в органах з лімфатичною тканиною. Наприклад, в вилочковій залозі (тимусе), селезінці, мигдаликах, лімфатичних бляшках (пеєрових) тонкого кишечника.

Хворіють лімфомою в будь-якому віці, але частіше в літньому. Неходжкінська лімфома у дітей, найбільш частіше виникає після 5 річного віку. НХЛ схильні залишати місце первинного розвитку і захоплювати інші органи і тканини, наприклад, ЦНС, печінка, кістковий мозок.

У дітей і підлітків пухлини високою злоякісності називають «высокомалигнизированными НХЛ», оскільки вони викликають нові важкі захворювання в органах і можуть призвести до летального результату. Лімфома неходжкінська низького ступеня злоякісності і повільним зростанням частіше зустрічаються у дорослих.

Причини неходжкінських лімфом

Причини лімфом досліджуються медиками до теперішнього часу. Відомо, що лімфома неходжкінська починається з моменту мутирования (злоякісного зміни) лімфоцитів. Одночасно змінюється генетика клітини, але її причина її зміни не з’ясовані. Відомо, що не всі діти з такими змінами хворіють. Припускають, що причиною розвитку неходжкінської лімфоми у дітей стають поєднання відразу декількох факторів ризику:

  • вродженої хвороби імунної системи (синдрому Віськотта-Олдріча або Луї-Бар);
  • набутого імунодефіциту (наприклад, ВІЛ-інфекції);
  • придушення власного імунітету при трансплантації органу;
  • вірусної хвороби;
  • радіації;
  • певних хімічних речовин і медикаментів.

Симптоми і ознаки неходжкінської лімфоми

Симптоми неходжкінської лімфоми агресивного перебігу і високою злоякісності за рахунок швидкості зростання проявляються помітною пухлиною або збільшеними лімфовузлами. Вони не болять, але набрякають на голові, потилиці і шиї, під пахвами або в паху. Не виключено, що хвороба починається в очеревині або грудей, де побачити або промацати вузли неможливо. Звідси вона поширюється на нелімфоїдні органи: оболонки мозку, кістковий мозок, селезінку або печінка.

Увеличение лимфоузлов

Збільшення лімфовузлів

Якщо в органах розвивається неходжкінська лімфома, симптоми можуть проявлятися:

  • високою температурою;
  • втратою ваги;
  • посиленим потовиділенням вночі;
  • слабкістю та швидкою стомлюваністю;
  • високою температурою;
  • відсутністю апетиту;
  • болючим самопочуттям.

Проявляє лімфома неходжкина симптоми специфічного виду. Пацієнт може страждати від:

  • Болю в животі, розлади шлунка (діареї або запору), блювоти і втрати апетиту. Симптоми з’являються при ураженні ЛУ або органів черевної порожнини (селезінки або печінки).
  • Хронічного кашлю, задишки при ураженні лімфовузлів в порожнині грудини, вилочкової залози та/або легенів, дихальних шляхів.
  • Болю в суглобах при ураженні кісток.
  • Головних болів, порушення зору, блювоти на худий шлунок, параліч черепно-мозкових нервів при ураженні ЦНС.
  • Частих інфекцій при зниженні рівня здорових білих клітин крові (при анемії).
  • Точкових шкірних крововиливів (петехій) за рахунок низького рівня тромбоцитів.

Увага! Посилення симптомів неходжкінських лімфом відбувається протягом двох-трьох і більше тижнів. У кожного хворого вони проявляються по-різному. Якщо помічаються один або 2-3 симптому, то це можуть бути інфекційні захворювання, не пов’язані з лімфомою. Для уточнення діагнозу потрібно звертатися до фахівців.

Інформативне відео

Стадії лімфоми

Для лімфобластної лімфоми була запропонована класифікація(St.Jude Classification). Вона передбачає такі категорії:

  1. I стадію – з поодиноким поразкою: экстранодальным або нодальным однієї анатомічної області. Виключається середостіння і черевна порожнина.
  2. II стадію – з поодиноким экстранодальным поразкою і залученням регіонарних ЛУ, первинним ураженням ШЛУНКОВО-кишкового тракту (илеоцикальная область ± мезентеральные ЛУ).
  3. III стадію – з ураженням нодальных або лімфоїдних структур по обидві сторони діафрагми і первинними медіастинальними (включаючи вилочкової залози) або плевральними вогнищами (ІІІ-1). Стадія III-2, незалежно від інших вогнищ, відноситься до будь-яких екстенсивним первинним интраабдоминальным нерезектабельним поразок, всім первинним параспинальным або эпидуральным пухлин.
  4. IV стадію – з усіма первинними ураженнями ЦНС та кісткового мозку.

Для грибоподібного мікозу була запропонована окрема класифікація. Вона передбачає:

  1. I стадію із зазначенням змін у шкірі;
  2. II — A стадію із зазначенням уражень шкіри і реактивно збільшених ЛУ;
  3. III стадію з ЛУ, що мають збільшений обсяг і верифіковані ураження;
  4. IV стадію з вісцеральними ураженнями.

Форми НХЛ

Від виду ракових клітин під мікроскопом, і від молекулярно-генетичної особливості залежить форма НХЛ. Міжнародною класифікацією ВООЗ виділяються три великі групи НХЛ:

  1. Лімфобластні лімфоми В-клітинні і Т-клітинні(T-LBL, pB-LBL), що ростуть з незрілих клітин-попередників В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів (лимфобласты). Група становить 30-35%.
  2. Зрілі В-клітинні НХЛ і зрелоклеточнимі В-форма-ВА (В-ГЛЛ), що ростуть із зрілих В-лімфоцитів. Ці НХЛ відносяться до найпоширенішою формою онкології – майже 50%.
  3. Лімфоми крупноклеточные анаплазированные (ALCL), що становлять 10-15% від всіх НХЛ.

У кожної головної форми НХЛ є підвиди, але рідше зустрічаються також і інші форми НХЛ.

Класифікація неходжкінських лімфом (ВООЗ, 2008)

Неходжкінські лімфоми класифікація включає:

В-клітинні лімфоми:

  • Лімфоми з попередників В-клітин;
  • В-лімфобластна лімфома / лейкоз;
  • Лімфоми із зрілих В-клітин;
  • Хронічний лімфоцитарний лейкоз / мелкоклеточная лімфоцитарна лімфома;
  • В-клітинний пролимфоцитарный лейкоз;
  • Лімфома з клітин маргінальної зони селезінки;
  • Волосатоклітинний лейкоз;
  • Лимфоплазмоцитарная лімфома / макроглобулінемія Вальденстрема;
  • Хвороби важких ланцюгів;
  • Плазмоклеточная мієлома;
  • Солітарна плазмоцитома кісток;
  • Внекостная плазмоцитома;
  • Экстранодальная лімфома з клітин маргінальної зони лімфоїдних тканин, асоційованих зі слизовими оболонками (MALT-лімфома);
  • Нодальная лімфома з клітин маргінальної зони;
  • Фолікулярна неходжкінська лімфома;
  • Первинна шкірна центрофолликулярная лімфома;
  • Лімфома з клітин мантійній зони;
  • Дифузна неходжкінська В-крупноклеточная лімфома, неспецифічна;
  • B-крупноклеточная неходжкінська лімфома з великою кількістю Т-клітин / гістіоцитів;
  • Лімфоматоідний гранулематоз;
  • Неходжкінська лімфома дифузна В-крупноклеточная лімфома, асоційована з хронічним запаленням;
  • Первинна шкірна В-крупноклеточная лімфома;
  • Интраваскулярная В-крупноклеточная лімфома
  • ALK-позитивна В-крупноклеточная лімфома;
  • Плазмобластная лімфома
  • В-крупноклеточная лімфома, яка відбувається з HHV8-асоційованої мультицентрической хвороби Кастлемана
  • Позитивна EBV-крупноклеточная лімфома літніх
  • Первинна медіастинальна лімфома (тимическая)-крупноклеточная;
  • Первинна ексудативна лімфома
  • Лімфома Беркітта;
  • В-клітинна лімфома з морфологією, проміжної між дифузної В-крупноклеточной лімфомою і класичної лімфомою;
  • Ходжкіна В-клітинна лімфома з морфологією, проміжної між лімфомою Беркітта і дифузної В-крупноклеточной лімфомою.

Т-клітинні і NK-клітинні лімфоми:

  • Лімфоми з попередників Т-клітин;
  • Т-лімфобластна лімфома / лейкоз;
  • Лімфоми з зрілих Т та NK-клітин;
  • Оспоподбная лімфома;
  • Лімфома неходжкінська Т-клітинна дорослих;
  • Экстранодальная NK/Т-клітинна лімфома, назальний тип;
  • Т-клітинна ходжкинская лімфома, асоційована з ентеропатією;
  • Гепатоспленическая Т-клітинна лімфома;
  • Підшкірна панникулоподобная Т-клітинна лімфома;
  • Грибоподібний мікоз / синдром Сезарі;
  • Первинна шкірна анапластіческая крупноклеточная лімфома;
  • Первинна шкірна gamma-delta T-клітинна лімфома;
  • Первинна шкірна CD4 позитивна дрібно — і среднеклеточная T-клітинна лімфома;
  • Первинна шкірна агресивна эпидермотропическая CD8 позитив — ва цитотоксическая T-клітинна лімфома;
  • Периферична Т-клітинна лімфома, неспецифічна;
  • Ангиоиммунобластная Т-клітинна лімфома;
  • Лімфома анапластіческая крупноклеточная ALK-позитивна;
  • Анапластіческая крупноклеточная лімфома ALK-негативна.

Діагностика та лікування хвороби

Діагностика лімфоми проводиться в клініках, що спеціалізуються з онкозахворювань і хвороб крові. Щоб визначити потрібний вид неходжкінської лімфоми, необхідно зробити безліч обстежень, включаючи аналізів крові, ультразвукове, рентгенівське і эксцизионную біопсію самого раннього лімфовузла. Його видаляють повністю. При видаленні його не можна пошкоджувати механічно. Не рекомендується для дослідження гістологічним методом видаляти ЛУ в паху, якщо є інші групи ЛУ, залучені в процес.

Обстеження тканини пухлини

Якщо підозрюється за попередніми аналізами неходжкінська лімфома, діагностика і лікування в подальшому буде залежати від результатів комплексної додаткової діагностики:

  • Оперативним шляхом беруть уражену тканину органу або видаляють ЛУ.
  • При скупченні рідини в порожнинах, наприклад, у черевній — досліджують рідина. Її беруть з допомогою пункції.
  • Кісткомозкові пункцію проводять для обстеження кісткового мозку.

За результатами цитологічного, імунологічного та генетичного аналізів, іммунофенотіпірованіе підтверджується або не підтверджується патологія, визначається її форма. Иммунофенотипирование проводять проточною цитометрією або иммуногистохимическими методами.

Якщо комплексна діагностика лімфоми підтверджує НХЛ, тоді фахівці визначають її поширеність по організму для складання схеми лікування. Для цього досліджуються знімки УЗД і рентгена, МРТ і КТ. Додаткову інформацію отримують з ПЕТ – позитронно-емісійної томографії. Про наявність пухлинних клітин до ЦНС дізнаються по пробі спинномозкової рідини (ліквору) з допомогою люмбальної пункції. З такою ж метою дітям робиться пункція кісткового мозку.

Дослідження до початку лікування

Дітям і дорослим проводять перевірку роботи серця за допомогою ЕКГ – електрокардіограми та Ехокг – ехокардіограми. З’ясовують, чи вплинула НХЛ на функцію якого-небудь органу, на обмін речовин, присутні інфекції.

Початкові результати аналізів дуже важливі в разі будь-яких змін при лікуванні НХЛ. Лікування лімфоми не обходиться без переливань крові. Тому відразу ж встановлюють групу крові у хворого.

Складання схем лікування

Після підтвердження діагнозу лікарями складається індивідуальна схема лікування кожному хворому з урахуванням певних прогностичних чинників ризику, що впливають на прогноз виживання пацієнта.

Важливими прогностичними факторами і критеріями, що впливають на хід лікування, вважають:

  • конкретну форму НХЛ, в залежності від якої складають протокол лікування;
  • масштаб розповсюдження хвороби з організму, стадії. Від цього залежить інтенсивність лікування і тривалість.

Оперативне лікування неходжкінської лімфоми НХЛ.

Операції при НХЛ проводяться не часто, тільки в разі видалення частини пухлини та з метою вилучення зразків тканини для уточнення діагнозу. Якщо є ізольоване ураження органу, наприклад, шлунка або печінки, тоді застосовують оперативне втручання. Але частіше перевагу віддають опромінення.

Лікування неходжкінської лімфоми, стадії за групами ризику

При такій онкоопухоли, як неходжкінська, лімфома лікування потрібне комплексне.

Щоб розробити основні принципи лікування неходжкінських лімфом (НХЛ), багаторазово оцінюють кожну окрему клінічну ситуацію і додають накопичений досвід лікування индолентных і агресивних НХЛ. Це стало основою підходів до терапії. Лікування лімфоми повинно враховувати інтоксикацію організму (А або В) экстранодальные ураження (Е) і ураження селезінки (S), об’єм пухлинних вогнищ. Важливі відмінності в прогнозі результатів агресивної хіміотерапії та променевої терапії (ПТ) на III та IV стадіях порівняно з наблюдающимися результатами при лімфомі Ходжкіна.

Щоб призначити лікування, III стадію пухлини стали розділяти на:

  • III — 1 — з урахуванням поразок по обидві сторони діафрагми, лімітованих залученням селезінки, хиларных, чревных і портальних ЛУ;
  • III — 2 — з урахуванням параортальных, клубових або мезентеральных ЛУ.

Лікується лімфома? Відомо, що у пацієнтів старше 60 років на першій стадії проліферативне захворювання протікає порівняно благополучно, а на четвертій мають високий рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) в крові та поганий прогноз виживання. Щоб вибрати принцип і підвищити агресивність лікування, стали вважати найбільший обсяг пухлинних мас: периферичних, нодальных поразок – 10 см і більше в діаметрі, а співвідношення діаметра збільшених медиастальных ЛУ до поперечних розмірів грудної клітки більше 0,33. В особливих випадках несприятливою прогностичною ознакою, що впливає на вибір терапії, вважають для нодальных поразок найбільший розмір пухлини – 5 см в діаметрі.

На принцип вибору терапії впливає ще 5 несприятливих факторів ризику, які об’єднав Міжнародний прогностичний індекс – РКК (International Prognostic Index; IPI):

  • вік 60 років і більше;
  • підвищений рівень ЛДГ у крові (більше норми в 2 рази);
  • загальний статус >1 (2-4) за шкалою ECOG;
  • стадії III і IV;
  • число экстранодальных поразок >1.

За категоріями ризику встановили 4 групи, у відповідності з якими також враховують, куди направити лікування раку лімфовузлів, щоб вплинути на частоту відповіді і загальну 5-річну виживаність без рецидивів:

  1. 1 група – низький рівень (наявність 0-1 ознаки);
  2. 2 група – низький проміжний рівень (наявність 2-х ознак);
  3. 3 група – високий проміжний рівень (наявність 3-х ознак);
  4. 4 група – високий рівень (наявність 4-5 ознак).

Для хворих до 60 років з наявністю агресивних НХЛ використовується інша модель РКК та визначено 4 категорії ризику за 3 несприятливим чинникам:

  • стадії III і IV;
  • підвищена концентрація ЛДГ у сироватці;
  • загальний статус за шкалою ECOG >1 (2-4).
  1. 1 категорія – низького ризику при відсутності (0) факторів;
  2. 2 категорія – низького проміжного ризику з одним фактором ризику;
  3. 3 категорія – високого проміжного ризику з двома факторами;
  4. 4 категорія – високого ризику з трьома факторами.

Виживаність протягом 5 років у відповідності з категоріями складе – 83%, 69%, 46% та 32%.

Вчені онкологи роз’яснюючи, що таке лімфома і як вона лікується, вважають, що показники ризику за МПІ впливають на вибір лікування не тільки для агресивних НХЛ в цілому, але і для будь-якої форми НХЛ і при будь-якій клінічній ситуації.

Вихідний алгоритм лікування индолентных НХЛ укладено в тому, що він призначений для В-клітинних лімфом. Частіше для фолікулярних пухлин I і II ступеня. Але в 20-30% випадків вони трансформуються в дифузні В-крупноклеточные. А це вимагає лікування інше, відповідне принципового лікування агресивних форм, до яких належать і фолікулярні НХЛ III ступеня.

Основний метод лікування. Хмиотерапия при лімфомі неходжкина з застосуванням комбінацій цитостатичних препаратів. Лікування частіше проводять короткими курсами, інтервали між ними – в 2-3 тижні. Щоб визначити чутливість пухлини до кожного конкретного виду хіміотерапії проводять саме 2 циклу лікування, не менше. Якщо ефект відсутній, тоді лікування лімфоми проводять іншим режимом хіміотерапії.

Змінюють режим хіміотерапії, якщо після значного зменшення розміру ЛУ вони збільшуються в інтервалі між циклами. Це вказує на резистентність пухлини до застосованої комбінації цитостатиків.

Якщо довгоочікуваного ефекту від стандартного режиму хімії не виникає, хіміотерапія при лімфомі проводиться високодозова, і трансплантируются стовбурові гемопоетичні клітини. При высокодозной хімії призначають високі дози цитостатиків, вбивають навіть найбільш резистентних і стійких лимфомных клітин. При цьому це лікування здатне зруйнувати кровотворення в кістковому мозку. Тому переносять у систему кровотворення стовбурові клітини для відновлення зруйнованого кісткового мозку, тобто проводиться алогенна трансплантація стовбурових клітин.

Важливо знати! При алогенної трансплантації стовбурові клітини або кістковий мозок беруть від іншої людини (від сумісного донора). Вона менш токсична і проводиться частіше. При аутологічної трансплантації до проведення высокодозной хімії стовбурові клітини беруть у самого пацієнта.

Цитостатики вводять методом переливання (інфузії) або виконують ін’єкції внутрішньовенно. Внаслідок системної хіміотерапії ліки розноситься по організму за допомогою судин і веде боротьбу з клітинами лімфоми. При підозрі на ураження ЦНС або на це вказують результати аналізів, тоді додатково до системної хімії вводяться ліки безпосередньо в рідину мозку, тобто проводиться интратекальная хімія.

Мозкова рідина знаходиться в просторі навколо спинного і головного мозку. Гематоенцефалічний бар’єр, що захищає головний мозок не пропускає до тканин мозку цитостатики по кровоносних судинах. Тому проведення интратектальной хімії важливо для пацієнтів.

Для підвищення ефективності лікування додатково застосовують променеву терапію. НХЛ – захворювання системне, може вразити весь організм. Тому вилікувати за допомогою одного оперативного втручання неможливо. Операцію використовують тільки в цілях діагностики. У разі виявлення маленькій пухлини її видаляють оперативно і призначають менш інтенсивний курс хімії. Повністю відмовляються від цитостатиків тільки при наявності клітин пухлини на шкірі.

Біологічне лікування

Біологічні препарати: сироватки, вакцини, білки замінюють натуральні речовини, що виробляються організмом. До білкових препаратів, що стимулюють вироблення і зростання стовбурових клітин крові, відноситься, наприклад, Филграстрим. Їх застосовують після хімії для відновлення кровотворення та зменшення ризику розвитку інфекцій.

Цитокінами, наприклад, Інтерфероном-альфа лікують Т-клітинні лімфоми шкіри та волосатоклітинний лейкоз. Особливі білі клітини – моноклональні антитіла зв’язуються з антигенами, що розташовані на поверхні пухлинної клітини. За рахунок цього клітина гине. Антитіла терапевтичні пов’язуються і з антигенами, розчиненими в крові, і з клітинами не пов’язані.

Ці антигени сприяють зростанню пухлини. Тоді застосовують при терапії Рітуксімаб – моноклональне антитіло. Біологічне лікування підвищує ефект від стандартної хімії і подовжує ремісію. Моноклональную терапію відносять до імунної терапії. Її різні види настільки активізують систему імунітету, що вона сама починає знищувати онкоклітини.

Вакцини проти пухлини здатні викликати активний імунну відповідь проти білків, специфічних для клітин пухлини. Активно досліджують новий вид імунотерапії Т-клітинами СС вантажем з химерних антигенних рецепторів, які будуть діяти проти заданої мішені.

Радиоиммунотерапия діє моноклональними терапевтичними антитілами, з’єднаними з радіоактивною речовиною (радіоізотопом). Зв’язування моноклональних антитіл з клітинами пухлини, вони гинуть під впливом радіоізотопу.

Інформативне відео

Харчування при лімфомі НХ

Харчування при лімфомі Неходжкина має бути таким:

  • адекватним з енергетичного витрати для виключення накопичення ваги;
  • максимально різноманітним: з овочами та фруктами, м’ясом тварин, птахів, риби та продуктів, отриманих з нього, з морепродуктами і зеленню.
  • з мінімальним вживанням солінь і квашених продуктів, їдальні (морської або кухонної) солі, копченостей.

Харчування має бути смачним, частим і дрібними дозами. До кожного хворого слід підходити індивідуально, щоб не виключити гипернатриемию (надлишок солей натрію). Це затримує рідину в організмі і утворює набряки. При цьому сіль і копченості слід виключити, щоб не підвищити в крові солі К. Якщо хворий не може їсти прісну їжу, у нього псується апетит, тоді можна додати в меню мінімальна кількість ікри, маслин та інших солінь, але у поєднанні з препаратами, що виводять натрій. Слід враховувати, що після хімії при діареї і блювота, солі натрію, навпаки, дуже потрібні для організму.

Народне лікування

Лікування неходжкінської лімфоми народними засобами включає: настойки, настої і відвари з грибів та лікарських трав. Ефективні настої з полину гіркого, нетреби, болиголова, аконіту джунгарського, блекоти чорної.

Лікувальними антионкологическими властивостями володіють гриби: чага березова, рейши, кордицепс, мейтаке і шиїтаке, агарік бразильський. Вони запобігають метастази, нормалізують гормональний фон, зменшують побічні ефекти хіміотерапії: втрату волосся, біль і нудоту.

Для виведення токсинів пухлини подрібнену чага (березовий гриб) змішують з нарубаним коренем горця зміїного (по 3 ст. л.) і заливають горілкою (міцним самогоном) – 0,5 л. Дають настоятися 3 тижні в темряві і приймають по 30-40 крапель 3-6 разів на день.

Активна речовина Лейтинан, амінокислоти і полісахариди гриба рейши в поєднанні з речовинами гриба шиітаке активізує специфічний імунітет і відновлює формулу крові.

Березовий дьоготь (100 г) слід промити 9 разів у воді, потім розтерти з порошком нашатирю (10 г) і борошном, прожареною на сковороді. З тіста сформувати кульки розміром 0,5 см в діаметрі. Зберігати можна в коробці з картону, попередньо пересипавши їх борошном. Перші три дні приймати по 1 кульці 4 рази за 60 хв до їди. Запивати трав’яним відваром – 100 мл

Відвар: змішуємо подрібнену траву аптечного парила з подорожником (листям), календулою (квітками) – все по 50 грамів. Варити (10 хв) в 600 мл води 3 ст. л. збору. Даємо трохи охолонути, потім п’ємо з лимоном і медом.

Прогноз виживаності при неходжкінської лімфомі

Лімфома неходжкінська, скільки живуть пацієнти з таким діагнозом? Класифікація НХЛ налічує 50 найменувань лімфом. Прогноз залежить від різновиду хвороби, стадії і ступеня її розповсюдження по організму.

Згідно з дослідженнями, в таблиці вказана тривалість життя при НХЛ після лікування протягом 5 років.

5-річна виживаність при різних варіантах неходжкінських лімфом (REAL) в залежності від несприятливих факторів прогнозу
Варіант НХЛ Всього хворих (%) 5-річна виживаність (% хворих)
Фактори
0-1 фактор
(одночасно)
4 фактора
Фолікулярна 75 83 12
Маргінальної зони 70 90 52
Мантійній зони 29 58 12
Дифузна крупноклеточная В-клітинна 45 72 22
Периферична Т-клітинна 26 64 15
Анапластіческая крупноклеточная 77 80 77

Будьте здорові!