Лімфосаркома (ретикулосаркома)

Лімфосаркома – це другий за поширеністю вид гемобластозів – пухлин кровотворної та лімфатичної системи. На її частку припадає 15% хворих різного віку, в тому числі і діти. Зважаючи малосимптомності, агресивного темпу зростання та високих показників смертності, лімфосаркома залишається нагальною проблемою онкології.

Що таке лімфосаркома: особливості захворювання

Лімфосаркоми – це група злоякісних пухлин класу неходжкінські лімфоми. Інша назва – лімфоцитарна лімфома, лимфобластома. Разом з ретикулосаркомой вони складають основну масу від цього типу гемобластозів. Розвиваються лімфосаркоми з Т — і В-клітинних лімфобластів або пролімфоцітов – складових лімфи.

Частіше цю недугу виявляють у людей похилого віку, причому ризик захворіти збільшується з кожним роком, починаючи від 40 років. Також зустрічається лімфосаркома у дітей 4-5 років.

У зв’язку з характером росту лімфоцитарною лімфоми, вона може являти собою окремі вузли або розповсюджуватися по всьому органу, инфильтрируя його тканини. З часом вузли зростаються між собою і утворюють щільні пухлини. Ураження частіше носять множинний характер.

Особливість цієї недуги – це раніше, іноді безладне, метастазування, а також здатність інфільтрований тканини і органи навколо первинного вогнища.

Спочатку хвороба лімфосаркома може виникнути в якомусь лімфатичному вузлі або на окремому органі. Далі пухлинні клітини курсують по лімфотоку або кровотоку, осідаючи в інших частинах організму. Відбувається генералізація процесу, розвиваються вторинні новоутворення. Рак лімфатичної системи негативно позначається на стані імунітету людини, а також призводить до порушення роботи органів.

Класифікація лімфосарком: види і типи

За характером росту лімфосаркоми підрозділяють на нодулярные та дифузні. Нодулярная лімфосаркома зростає осередково, дифузна – інфільтрує по органам і тканинам. Другий варіант відрізняється більш агресивним перебігом і поганими прогнозами.

Дифузна форма лімфосаркоми може мати 6 гістологічних типів:

  1. Лімфоцитарна лімфосаркома
  2. Модулярная (фолікулярна лімфома)
  3. Пролимфоцитарная
  4. Лимфоплазмоцитарная
  5. Иммунобластная
  6. Лімфобластна
  7. Лімфома Беркітта

Залежно від структури, пухлини можуть бути крупноклеточными і мелкоклеточными.

Лімфосаркома: причини її виникнення

Насправді точні причини лімфосаркоми залишаються невідомими. Вчені висувають декілька теорій, згідно з якими мутації в лімфоцитах відбуваються через:

  • впливу специфічних вірусів. Лімфома Беркітта частіше виявляють у людей, які є носіями вірусу Эпштайна-Бар, а Т-клітинні лімфоми стають наслідком вірусу Т-клітинного лейкозу;
  • генетичних відхилень в будові хромосом;
  • тривалого пригнічення імунної системи (лімфоми виникають при ВІЛ-інфекції людини);
  • опромінення радіацією.

У поєднанні з такими негативними факторами, як хронічні запальні захворювання, погана навколишнє середовище, неправильний раціон харчування, вплив канцерогенів, куріння та іншими, в певний момент дозрівання лімфоцита може відбутися збій, в результаті якого він перетворитися в раковий. Така клітина не помирає належне їй час, а починає відтворювати собі подібних, утворюючи пухлина.

Стадії лімфосаркоми

  • I Пухлина в лімфовузлі або в одній групі лімфовузлів:
  1. IE Пухлина в якомусь органі поза лімфатичного вузла.
  • II Ураження декількох лімфатичних вузлів, розташованих поруч, на одній стороні діафрагми:
  1. IIE Ураження декількох экстранодальных органів, на одній стороні діафрагми.
  • III Генералізована лімфома, розташована в декількох лімфовузлах по обидва боки від діафрагми:
  1. IIIE Генералізована лімфома, розташована в лімфовузлах по обидва боки від діафрагми, а також в окремому органі або області.
  • IV Процес поширюється на багато лімфатичних вузлів і органів з лімфоїдною тканиною. Також залучаються віддалені органи (частіше – кістковий мозок і кістяк).

Разом зі стадією вказують категорію А або В, залежно від виникаючих симптомів.

  • А – ні характерних симптомів лімфоми (лімфосаркоми).
  • В – наявна підвищена температура, пітливість, а також сильне зниження ваги.

I і II стадія зазвичай протікає без явних симптомів.

Симптоми лімфосаркоми

Так, як у лімфосаркоми на перших стадіях немає специфічних ознак, створюються труднощі у її діагностиці. Найчастіше симптомом лімфосаркоми є збільшення периферичних лімфовузлів, що характерно для багатьох запальних захворювань. Особливістю цього виду лімфом є ураження ліктьових, підборіддя, потиличних областей, в той час, як інші пухлини зазвичай розташовуються в шийних, пахвових, пахових і заочеревинних лімфовузлах. Болі при пальпації зазвичай не спостерігається, навіть при великих опухлостях.

Симптоми ретикулосаркоми ідентичні з симптомами лімфосаркоми.

Ознакою лімфосаркоми може бути дуже сильна слабкість і підвищена температура. Показники температури змінюються в різні періоди хвороби: від 37-37.3 º до 39-40ºс. Іншими симптомами лімфосаркоми є велика втрата ваги за короткий проміжок часу, рясне потовиділення ночами, головні болі, втрата апетиту, шкірний свербіж.

Через зниження захисних сил організму можливе приєднання вторинних інфекцій. Людина починає підхоплювати різні віруси і бактерії, які на тлі ослабленого імунітету приводять до важких ускладнень.

Крім загальних симптомів, у пухлин різної локалізації, є свої власні відмінності. Лімфосаркома середостіння і легенів виявляється сильним кашлем, задишкою, болем у грудях, а пухлина носоглотки – болем у горлі, зміною голосу, збільшенням мигдаликів. Недолік кисню виражається ціанозом губ і блідим кольором обличчя.

Ознаки лімфосаркоми кістки – це біль у кістках, порушення рухливості суглоба, виникнення видимої набряклості. Рак кісток часто супроводжується патологічними переломами. Новоутворення в хребті стискають спинний мозок, внаслідок чого у хворого з’являються неврологічні порушення.

Уражена шкіра буде виглядати блідою, дуже щільною на дотик.Лімфосаркома черевної порожнини характеризується болями в животі і часто – в попереку, здуттям, запором. При цьому стан людини дуже погане: присутні симптоми лихоманки, підвищеної пітливості і різка втрата ваги. Ознаки заочеревинної лімфосаркоми – збільшення розміру живота, блювання, нудота, проблеми з сечовипусканням, кишкова непрохідність.

Лімфому селезінки можна визначити по ущільненню і важкості в лівому підребер’ї. Показники крові вказують на гіперспленізм.

Лімфосаркома крові відрізняється симптомами, пов’язаними з порушенням кровотворення: анемія, гемморагическим діатезом, посинінням або зблідненням шкірних покривів і появою синців.

Запалення шийних лімфовузлів, задишка, дисфагія, зміна голосу – це наслідки лімфосаркоми щитовидної залози. Лімфосаркома шиї росте дуже швидко і приводить до її набряку. Можливий прорив пухлини назовні і виразка.

Діагностика лімфосаркоми

При першому відвідуванні лікаря, проводиться фізікальне обстеження, метою якого є встановити кількість опухлих лімфовузлів, їх локалізацію, розмір, консистенцію і ступінь хворобливості. Лікар повинен ретельно перевірити всі групи переферических лімфовузлів, звернути увагу на наявність спаяних між собою конгломератів і обстежити всі доступні органи: печінку, селезінку, кишечник і т. д. Щоб обстежити носоглотку і мигдалини знадобиться огляд ЛОР-лікаря.

Далі призначаються стандартні аналізи:

  • загальноклінічний аналіз крові та сечі;
  • біохімічне дослідження сироватки крові, з встановленням рівня онкомаркерів (ЛДГ, фосфатаза, мікроглобуліну);
  • аналіз на ВІЛ-інфекцію та сифіліс.

При лімфосаркомі показники крові тривалий час, на відміну від лімфогранулематозу, можу не сильно відрізнятися від нормальних. Єдине, що може змінитися – це кількість імуноглобулінів і лейкоцитів. Після лейкемизации картина різко змінюється: підвищується ШОЕ, з’являються бластні клітини.

Для визначення ступеня поширеності процесу пацієнта направляють на УЗД, в ході якого сканують всі групи периферичних лімфовузлів та органи черевної порожнини.

Діагностика лімфосаркоми базується на цитологічному та гістологічному дослідженні уражених лімфовузлів. Обов’язково проводиться аспіраційна або ексцизійна біопсія з иммунофенотипированием. Зразок береться з лімфовузла, який запалився раніше за інших. По можливості роблять аналіз мазків-відбитків, кариологическое і генетичне дослідження, імуногістохімію. Тільки таким способом можна встановити точний діагноз, тому як виявити лімфосаркому з аналізу вдається рідко.При раку шкіри беруть зіскрібок або ділянку шкірного покриву. Зачеревні лімфатичні вузли обстежують за допомогою лапоротомии, а медіастинальні – трансторакальної біопсії.

Після підтвердження діагнозу лімфосаркома необхідно:

  • обстежити за допомогою рентгена або комп’ютерної томографії органів грудної клітки та черевної порожнини: печінка, легені, кишечник, селезінку і т. д. За показаннями роблять МРТ головного мозку;
  • зробити радіоізотопне сканування скелета для виявлення саркоми кістки;
  • провести біопсію і миелограмме кісткового мозку, так як лимфобластомы часто метастазують в нього.

При підозрі на залучення в процес центральної нервової системи беруть люмбальну пункцію.

Всі перераховані методики дозволяють встановити стадію хвороби, намітити план лікування та прогноз для хворого.

Лікування лімфосаркоми

Лікування лімфосаркоми будь-якій стадії та типу в основному складається з высокодозной поліхіміотерапії, яка проводиться до тих пір, поки не настане ремісія.

Схеми, які використовуються при лимфосаркомах:

  • CHOP (Циклофосфамід, Адріаміцін, Онковин, Преднізолон);
  • BACOP (Блеомицин, Адріаміцін, Циклофосфамід, Онковин, Преднізолон);
  • COP (Циклофосфамід, Онковин, преднізолон).

Також вводяться схеми хіміотерапії 2 і 3 покоління:

  • mBACOD (Метотрексат, Блеомицин, Онковин, Циксофосфамид, Адріаміцін, Дексаметазон);
  • COMLA (Циклофосфан, Вінкристин, Метотрексат, Лейковорин, Цітозар).

Лікування проводиться циклами, між якими роблять перерву в 1-3 тижні. За потреби курс повторюють. Для I стадії досить 2-3 циклу за схемою СМІТТЯ, СНОР або монохимиотерапия Флюдарабином. На II – 6 циклів (3 – до променевої терапії, і 3 – після). На останніх 2 стадіях проводять від 6 до 8 курсів поліхіміотерапії, а потім роблять опромінення. При деяких варіантах гемобластозів рекомендують вводити Рітуксімаб, Бортезомиб і Зевалин. Це препарати, що відносяться до моноканальным антитілам, гнітюче діють на клітини лімфоми.

Цитостатики вводяться внутрішньовенно або перорально. Під час проведення хіміотерапії за станом пацієнта постійно стежать, проводять аналізи крові. Якщо спостерігаються погіршення, то схеми лікування коригуються, можлива скасування та заміна одного препарату на інший.Комбінування декількох цитостатиків підвищує ймовірність ремісії на 10-20%, порівняно з монохіміотерапією.

Якщо лікування було успішним, то показаний прийом Ритуксимаба та Інтерферону в наступні 2 роки.

Операція резекції пухлини проводиться при одиничних лимфосаркомах кишечника, кістки, щитовидної та молочної залози, яєчок. Мета хірургів – видалити якомога більше ракових клітин і зберегти по можливості функціональність органу.

Ще один метод, який використовується для лікування лімфосарком – трансплантація аутологічних стовбурових клітин крові або кісткового мозку. У пацієнта до початку хіміотерапії беруть кістковий мозок, а через кілька місяців після її закінчення – трансплантують назад, щоб відновити показники крові. Таку операцію не проводять, якщо діагностована онкологія в кістковому мозку. Тоді стовбурові клітини беруть у донора. У таких випадках є ризик відторгнення чужорідного матеріалу.

В доповнення до хіміотерапії при деяких видах лімфосарком може бути використана променева терапія. Щоб досягти уповільнення росту пухлини на III і IV стадії опромінюють всі лімфатичні вузли. Сумарна вогнищева доза становить 40-45 Гр, разова – 2-2.5 Гр. Тривалість лікування – близько місяця.

Застосування променевої терапії на 1 і 2 стадії хвороби дозволяє досягти повної резорбції пухлини у 40% пацієнтів. Незважаючи на хороші показники променевої терапії, багато авторів вважають, що її завжди потрібно поєднувати з хіміопрепаратами, зважаючи на те, що лімфосаркома швидко метастазує. Такий підхід значно підвищує віддалені результати лікування.

Променева терапія допомагає полегшити стан хворих, які страждають від больового синдрому. Це відноситься до лімфом кістки, хребта, головного мозку.

Під час лікування імунітет людини дуже слабкий, тому потрібно намагатися уникати інфікування вірусами і бактеріями. Хворому призначають імуномодулюючі засоби на основі інтерферону, а при необхідності – антибіотики.

Одночасно лікують і ускладнення лімфоми. Анемія вимагає переливання еритроцитарної маси, а тромбоцитопенія – тромбоконцентрату.

Рецидив лімфосаркоми

Після проведеної терапії протягом перших кількох років можуть виникати рецидиви хвороби. Повторне виникнення пухлини частіше відбувається у хворих з агресивними формами лімфосаркоми, при множинних або одиничних новоутвореннях великого розміру. Негативним прогностичним фактором вважається літній вік та нерадикальних лікування.

Рак може з’явитися на тому ж місці або в якомусь іншому органі. Якщо це трапляється неодноразово, то шанси на одужання дуже малі. Також прогноз залежить від того, коли стався рецидив: якщо в перші 12 місяців, то терапія може не допомогти.

Рецидив лімфосаркоми лікується тими ж способами, що і первинна пухлина. Лікар може змінити препарати або додати нові. Деякі вважають за доцільне проведення трансплантації стовбурових клітин, якщо цього не робили спочатку.

Ускладнення хвороби

До найпоширеніших ускладнень лімфосаркоми відносяться:

  • рясне збільшення лімфатичних вузлів, зі здавленням оточуючих структур. Можливо перекриття стравоходу і трахеї, здавлювання вен і судин, сечовивідних і жовчних шляхів;
  • інфільтрація в навколишні органи. Наприклад, при проростанні в ШКТ, лімфосаркома призводить до кровотеч, відкриття виразок і перфорацій;
  • порушення кровотворення, з тромбоцитопенією, анемією і нейтропенією;
  • хвороби шкіри (кропив’янка, еритема, дерматоміозит і дерматит);
  • пошкодження спинного і головного мозку, черепних нервів;
  • порушення метаболізму, зниження функції нирок і ниркова недостатність.
  • Наслідком променевої терапії може стати розвиток раку в іншому органі, а хіміотерапії – безпліддя.

Метастази при лімфосаркомі

Метастазування лімфосаркоми відбувається лімфогенним і гематогенним шляхом. Процес поширення пухлини по лімфатичній системі називають генералізацією. Починається вона рано, вже на початкових стадіях хвороби. В першу чергу, метастази при лімфосаркомі проникають на регіональні та віддалені лімфатичні вузли. Пізніше заражаються органи, в яких є лімфоїдна тканина. Лімфосаркома шкіри, навпаки, відразу проникає в шкіру та м’які тканини, а потім – в лімфатичні вузли.Які органи частіше страждають при метастазуванні? Це селезінка, печінка, шкіра, легені, кістковий мозок, мигдалини. Метастази у віддалені органи призводять до лейкемизации. Ураження кісткового мозку супроводжується лейкемизацией з розвитком картини гострого лімфобластного лейкозу.

Лімфосаркома: прогноз

Якщо комплексно лікувати лімфосаркому, скільки живуть хворі? Прогнози залежать від багатьох факторів. Ключову роль відіграє стадія і вид раку, стан і вік пацієнта. В середньому показники 5-річної виживаності для I та II стадії складають 80-90%.

При генералізації процесу тривалість життя становить не більше 3 років. З IV стадією 5-річний рубіж долають 15-20% хворих.

Будьте здорові!