Лімфома кістки

Лімфоми – це велика група пухлинних захворювань кровотворної тканини і лімфатичної системи. Цей вид гемобластозів може виникати в кістках як первинно, так і повторно, причому відбувається це досить часто. У світі спостерігається тенденція до збільшення кількості людей з діагнозом лімфома. Невтішними залишаються показники смертності від цієї недуги.

Що таке лімфома кістки: особливості захворювання

З назви лімфоми стає зрозуміло, що вона вражає лімфатичну систему. Вона складається з великої мережі лімфатичних судин і вузлів, по яких циркулює лімфа. Лімфатична система – це доповнення до серцево-судинної системи. Її функція – очищення клітин і тканин організму, підтримання імунітету людини, захист від вірусів і бактерій. Через лімфу в кров потрапляють певні ферменти, забезпечується зв’язок між органами і тканинами. Крім того, саме в лімфатичній системі утворюються лімфоцити. Також їх дозрівання відбувається в кістковому мозку.

Якщо з якихось причин робота генів, що відповідають за дозрівання лімфоцитів, буде порушена – виникають пухлинні клітини. Вони не виконують звичні функції лімфоцитів і починають безконтрольно ділитися, створюючи новоутворення. Як правило, лімфома походить з В-лімфоцитів. В першу чергу вона вражає периферичні лімфатичні вузли та органи, в яких є лімфоїдна тканина. Кілька ракових вузлів можуть зливатися між собою, утворюючи конгломерати. Незабаром рак по току крові і лімфи поширюється в інші частини організму. Такий процес називають генералізований, його не прийнято вважати метастазуванням. У більшості випадків на момент постанови діагнозу лімфома приймає генералізовану форму.

Проникнення в кістки відбувається внаслідок:

  • проростання новоутворення від лімфовузлів і судин крізь анатомічні структури;
  • метастазування її по кровотоку (гематогенно).

У таких випадках говорять про вторинну лімфомі кістки. Зазвичай вона з’являється в тих частинах скелета, поруч з якими знаходяться великі групи лімфовузлів. Після прориву капсули вузла, пухлина інфільтрує в навколишні тканини, вражає окістя, а потім і кістковий мозок.

При гематогенному поширенні часто виникають множинні вогнища, що локалізуються в червоному кістковому мозку. Лімфома являє собою солитарную пухлина, тобто вона формує в органах окремі вузли. Їх можна побачити на рентгені.

Пухлини, які спочатку розвиваються в кістковому мозку (первинна лімфома кістки) зустрічаються набагато рідше. Деякі фахівці взагалі заперечують можливість первинного ураження скелета лімфомою.

Класифікація лімфом кісткової тканини

Онкологія виділяє 2 великі групи лімфом: неходжкінські лімфоми і лімфому Ходжкіна (інша назва – лімфогранулематоз).

Лімфома Ходжкіна. Частіше хворіють білошкірі люди у віці від 20 до 40 років. Пухлинні клітини лімфогранулематозу в більшості випадків відбуваються з В-клітин, рідко спостерігається малігнізація Т-лімфоцитів. Характерний гістологічний ознака – це наявність клітин Березовського-Штернберга і клітин Ходжкіна, які є їх попередниками.

Лімфома Ходжкіна підрозділяється на 4 гістологічних типи:

  • лімфогістіоцитарний;
  • смешаноклеточный;
  • лімфогранулематоз з придушенням лімфоїдної тканини;
  • нодулярный склероз.

Ураження кісток зустрічається у 25-30% пацієнтів, кісткового мозку – у 5%. Його завжди вважають IV стадією. Переважно страждають кістки хребта (>50% випадків), потім – ребра, грудина і кістки тазу. У рідкісних випадках лімфоїдна пухлину кістки розвивається в черепі.

Неходжскинские лімфоми. Це велика група злоякісних пухлинних захворювань лімфоїдного паростка кровотворення. Хворіють неходжкінські лімфоми люди самих різних віків. Деякі з видів цього захворювання частіше зустрічаються у дітей, інші – в літньому віці. В цілому вони більш агресивні, ніж лімфома Ходжкіна. Складність в діагностиці злоякісної лімфоми кісткової тканини полягає в тому, що вихідна первинна пухлина може відрізнятися по клітинному складу від вторинного новоутворення. Іншою трудністю є часте відсутність лейкемічні картини крові.

До неходжкинским лімфом належить близько 30 видів гемобластозів. Їх класифікація постійно оновлюється та вдосконалюється. Ураження кісткового мозку при даному виді раку зустрічається досить часто, на різних термінах хвороби. Можливо розвиток лімфом В-, Т — і NK — клітинного походження. Найпоширеніші види цієї хвороби – лімфосаркома і ретикулосаркома. На частку лімфосарком припадає 15% від усіх гемобластозів. Для неї характерно швидке поширення на навколишні та віддалені тканини і органи. Кістковий мозок уражається в 20% випадків. Ретикулосаркома частіше утворюється в довгих трубчастих кістках. Пухлина складається з гістіоцитів. Її клінічна картина схожа на лімфосаркому. Розвиток відбувається стрімко, пухлина метастазує у віддалені органи і тканини. Ці процеси проходять для хворого дуже важко, з різким погіршенням загального стану.

Лімфома кістки: причини її виникнення

Вчені не можуть точно відповісти на питання про те, чому лімфатичні клітини трансформуються в ракові.

Є 3 основні теорії:

  1. вважається, що причини лімфоми кістки в чому пов’язані з вірусами. Так, за результатами епідеміологічних досліджень, люди, які перенесли інфекційний мононуклеоз, збудником якого є вірус ЭБВ, більш схильні до розвитку лімфогранулематозу. Це підтверджується схожістю клітин лімфоїдної тканини при мононуклеозі з клітинами пухлини, а також присутністю у більшості хворих високого рівня антитіл до ЭБВ. З вірусом ЭБВ також асоціюють лімфому Беркітта, а ось вірус Т-клітинного лейкозу пов’язаний з Т-клітинною лімфомою . На користь вірусного походження хвороби говорять схожість її симптомів з запальним процесом. У той же час, застосування протизапальної терапії при лімфомах не дало позитивних результатів. Абсолютних підтверджень вірусної теорії немає, але і відкинути її не можуть;
  2. інша версія говорить, що причина лімфоми кістки криється в імунному конфлікті. Ґрунтується вона на схожості клінічної симптоматики та морфологічної картини цих гемобластозів з імунними реакціями, які відбуваються при пересадці трансплантатів. Можливо, пухлину лімфатичних вузлів розвивається із-за тривалого антигенного подразнення;
  3. третя теорія вказує на генетичні мутації. Вченими були виявлені хромосомні порушення, які корелюють з деякими видами лімфом.

До факторів, які створюють сприятливі умови для розвитку хвороби, відносяться:

  • імунодефіцит;
  • антигенна стимуляція;
  • вірусні інфекції;
  • вплив радіоактивного випромінювання.

За статистикою чоловіки в 1.5 рази частіше хворіють лімфомами, ніж жінки.

Симптоми і прояв лімфоми кістки

У 90-95% хворих з вторинною лімфомою кісток присутні збільшення лімфатичних вузлів у тому чи іншому місці. Це явище носить назву лімфаденопатія. Зазвичай уражаються лімфовузли вище діафрагми (особливо – шийні). Іноді – пахові, пахвові, підщелепні, заочеревинні, лімфовузли середостіння. При лімфосаркомі часто страждають ліктьові, підборідні і потиличні області.

Вони можуть збільшуватися до величезних розмірів, але бути безболісними. Не рідко зустрічається ураження одночасно декількох вузлів. На дотик вони можуть бути м’якими або твердими, рухомими або нерухомими (особливо при утворенні конгломератів). При лімфогранулематозі зазвичай відзначається біль при пальпації.

Якщо хвороба спочатку розвивається в області середостіння і легенів, щось людину мучить задишка, кашель, біль у грудях. У важких випадках виникає лімфостаз.

Ознаки пухлини живота – це здуття, біль в животі або попереку. Абдомінальна форма лімфоми протікає важко, з високою температурою, сильною слабкістю, виснаженням.

Первинне ураження кісткового мозку важко запідозрити через малосимптомності захворювання. Тривалий час лімфома розвивається без виражених проявів, лімфатичні вузли не збільшуються.

Симптоми лімфоми кістки відрізняються, в залежності від гістологічного типу і локалізації пухлини, але провідним її проявом є болі. Ураження хребта супроводжується болями в спині, які віддають в таз, ноги. Біль посилюється при натисканні на змінені хребці. Новоутворення призводить до обмеження рухливості суглоба. Також можуть виникати неврологічні розлади, у вигляді оніміння або посмикування кінцівок, слабкість м’язів, набряки рук і ніг. Компресія спинного мозку призводить до парезів і паралічу ніг, порушення функції тазових органів.

Наслідками лімфоми кісткової тканини можуть стати патологічні переломи, але для лімфоми Ходжкіна вони не характерні.

Лімфома ребер, крім болю, проявляється наявністю набряклості і виникненням хрускоту при пальпації. Шкіра в області грудини гіперемована, натягнута.

Загальні симптоми лімфоми кістки:

  • підвищення температури тіла. Цей ознака часто з’являється перший. На початку захворювання температура може бути субфебрильною, але по мірі прогресування пухлинного процесу, що розвивається гарячка до 40 °С;
  • загальна слабкість (буває дуже вираженою, аж до втрати працездатності);
  • головні болі;
  • пітливість (особливо вночі);
  • зниження ваги;
  • втрата апетиту;
  • локалізований чи генералізований шкірний свербіж.

Ураження кісткового мозку призводить до його лейкемизации і порушення кровотворення, що супроводжується такими симптомами:

  • анемія;
  • підвищена кровоточивість слизових оболонок;
  • синці на шкірі.

Додатковим симптомом лімфоми кістки можуть бути інфекційні захворювання, які приєднуються через зниженого імунітету. Найчастіше хворі страждають від пневмонії, токсоплазмозу, вірусу оперізувального герпесу, кандидозу.

Від появи перших симптомів захворювання до його прогресування може пройти місяць, а може й кілька років. Все залежить від виду злоякісного новоутворення.

Діагностика захворювання

У діагностиці лімфоми кістки першу чергу грає огляд і обмацування всіх доступних лімфатичних вузлів, з метою виявити патологічні зміни в них. Лікар повинен визначити кількість змінених вузлів, їх розмір і розташування. Звертають увагу на стан шкірних покривів і ступінь болючості при пальпації. Якщо є ознаки раку кісток, то промацують уражені кістки.

Пацієнту призначають загальноклінічний аналіз крові для визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів і т. д. і біохімічне дослідження, з підрахунком кількості білків, креатиніну, сечовини, білірубіну, лужної фосфатази, печінкових ферментів. При неходжкінських лімфомах зазвичай спостерігається лімфоцитоз і лейкопенія, при лімфогранулематозі – зрушення в складі сироваткових білків (фібриногену, глобуліну, С-реактивного протеїну, гаптоглобуліну). Для всіх лімфом характерно підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), на пізніх стадіях – анемія.

Важливий момент – провести аналіз на ВІЛ-інфекцію та сифіліс, так як лімфома може бути першою ознакою Сніду.

Щоб уточнити ступінь поширеності лімфаденопатії використовують ультразвукове дослідження. Перевіряють лімфовузли різних органів: черевної порожнини, печінки, селезінки. Комп’ютерна томографія (КТ) застосовується, щоб більш детально обстежити грудну клітку і живіт. За показаннями призначають магнітно-резонансну томографію (МРТ) та позитронно-емісійну томографію (ПЕТ). Такі види томографії дуже точні, вони дозволяють просканувати все тіло відразу і виявити віддалені метастази. Радіоізотопне дослідження зі стронцієм і галієм дуже ефективно для виявлення самих дрібних пухлин кісток.

Щоб підтвердити наявність вузлів у кістках призначають рентгенографію. Рентгенологічна картина при лімфогранулематозі кістки різноманітна. У деяких присутні вогнища деструкції кістки, у інших – ущільнення. Можливі поєднання обох процесів. Ці вогнища можуть бути поодинокими або множинними, з чіткими краями і розмитими. При проростанні лімфоми ззовні, видно деструкція коркового шару різної глибини, яка з часом збільшується в розмірі. У хребцях часто виявляється остеосклероз. Поразка ребер може супроводжуватися здуттям кістки.

Таке розмаїття змін кісток при лімфомі Ходжкіна створює певні труднощі в постанові діагнозу. Не легко відрізнити її від первинних кісткових пухлин і метастаз раку. Неходжкінські лімфоми кістки схожі на саркому Юінга.

Щоб остаточно підтвердити діагноз лімфоми, проводять пункційну біопсію, тобто набирають в спеціальний шприц пунктат з ураженого лімфовузла для цитологічного та гістологічного дослідження, а також іммунофенотіпірованіе. Але в зв’язку з малою кількістю отриманого матеріалу, а також можливість відсутності характерних маркерів, що вказують на втягнення в процес кісткового мозку, існує ймовірність постанови помилкового діагнозу. Щоб отримати точні результати вдаються до відкритої трепанобиопсии кісткового мозку. Такий аналіз є більш точним.

Якщо в отриманому зразку були виявлені клітини Березовського-Штернберга, то ставлять діагноз-лімфогранулематоз. Неходждинские лімфоми визначаються по кластерах диференціювання (СД) і специфічними маркерами.

Додатково діагностика лімфоми кістки може включати:

  • сцинтиграфію кістяка;
  • иммунологичские дослідження.

Лікування лімфоми кісток

Лімфома кістки лікуватися шляхом комбінування таких способів, як:

  1. хіміотерапія;
  2. променева терапія;
  3. хірургічне видалення пухлини;
  4. трансплантація стовбурових клітин.

Видалення лімфоми кістки проводиться при одиничних солитарных пухлинах. Проводиться сегментарна резекція або більш обширні операції, наприклад, футлярне висічення кістки або ампутація кінцівки. Потім замість видалених органів встановлюються протези, візуальні дефекти усуваються пластичними операціями.

Компресія спинного мозку може вимагати проведення операції на хребті.

Поліхіміотерапія при кісткової лімфомі є найбільш ефективною. Існує багато схем прийому хіміопрепаратів.

Для лікування лімфогранулематозу використовують подібні схеми:

  1. Доксорубіцин, Циклофосфамід, Блеомицин, Вінкристин, Прокарбазин, Етопозид, в поєднанні з глюкокортикосидом Преднізолоном.
  2. Доксокрубицин, Вінбластин, Дакарбазин, Блеомицин.
  3. Вінбластин, Хлорамбуцин, Прокарбазин, Преднізолон.

При неходжкінських лімфомах, в залежності від агресивності і прогнозів для хворих, які застосовують такі поєднання препаратів:

  1. Циклофосфан, Доксорубіцин, Вінкристин, Преднізолон.
  2. Циклофосфан, Вінкристин, Преднізолон.
  3. Блеомицин, Доксорубіцин, Циклофосфамід, Вінкристин, Преднізолон.

Підібрати адекватну схему лікування лімфоми кістки може тільки лікар на підставі даних діагностики. Проводять приблизно 8 курсів, з інтервалами у 2 тижні. Через 3 тижні після закінчення поліхіміотерапії починають цикл опромінень.

Літні пацієнти не можуть витримати навантаження від прийому одразу стількох препаратів, тому їм призначають монохимиотерапию 1 препаратом. При злоякісній лімфомі кістки доцільно додаток до хіміопрепаратів Ритуксимаба. Це антиген, який призводить до загибелі клітин СД-20.

Варто відзначити, що у хворих, старше 60 років досягти повної ремісії майже у 2 рази нижче, ніж у молодих пацієнтів. На ряду з хіміотерапією при лімфомі кістки набирає обертів трансплантація стовбурових клітин. Пересаджують як власні, так і донорські стовбурові клітини. Така операція в деяких випадках веде до повної ремісії лімфоми. Не виключені випадки відторгнення донорських органів.

Лікування лімфом комбінованим химиолучевым способом дозволяє збільшити виживаність хворих на 25-30%. Те, що лімфогранулематоз скелета ставитися до IV стадії, робить обґрунтованим застосування променевої терапії, хоча думка фахівців щодо її ефективності розходяться. Одні вказують на покращення показників після включення променевої терапії, інші вважають, що вона служить тільки паліативним цілям.

Використовують різні методи локального опромінення лімфоми кістки і уражених лімфовузлів, а також рентгенотерапію і дистанційну гамма-терапію. Рекомендовані дози – 4000-4500 радий. Так, як захворювання зазвичай носить генералізований характер, опромінення проводять на всі області лімфатичних вузлів, починаючи від периферичних. Променева і хіміотерапія проводитися як до, так і після операції при лімфомі кістки. Вибір оптимального варіанту лікування – індивідуальний.

Результати досліджень показали, що у багатьох пацієнтів з IVВ формальної стадією лімфогранулематозу, а також початкових стадіях лімфосарком, після проведення курсу опромінень наступала повна ремісія: відступав больовий синдром, неврологічні порушення, кісткова структура відновлювалася. Звичайно, на IV істинної стадії лімфогранулематозу і при неходжкінських лімфомах однієї променевої терапії мало. Вона повинна застосовуватися в комплексі з хіміотерапією.

У запущених випадках променева терапія кісткової лімфоми допоможе полегшити стан пацієнта і запобігти ускладнення у вигляді переломів та компресії спинного мозку.

Симптоматична терапія включає:

  • прийом анальгетиків для усунення болю;
  • лікування анемії шляхом переливання крові або введення еритропоетину;
  • прийом антибіотиків, противірусних або протигрибкових препаратів для лікування інфекційних ускладнень лімфоми;
  • підвищення імунітету (призначаються препарати інтерферону).

Матеріалів з лікування лімфоми кістки порівняно мало, тому є сподівання, що в майбутньому будуть прийняті більш ефективні схеми лікування цієї недуги.

Рецидив лімфоми кістки

Частота виникнення рецидивів при лімфомах залежить від:

  • конкретного виду недуги (наприклад, индолентные лімфоми, які добре піддаються лікуванню, часто рецидивують);
  • відповіді на терапію першої лінії;
  • розміру пухлини, кількості уражених лімфовузлів і органів;
  • стадії хвороби;
  • стану пацієнта.

Лікування рецидивів повинно включати нові методики. Використовують інші препарати, схеми, дозування. Високу ефективність показала високодозова хіміотерапія з трансплантацією стовбурових клітин. Знову-таки, її можна проводити тільки хворим з хорошим общесоматическим статусом. Підвищує результати лікування додавання до цитостатичних препаратів інтерферону-альфа.

Для контролю за станом пухлини після лікування регулярно проводяться дослідження крові та рентгенографію, а при необхідності – КТ або МРТ. Це дозволяє вчасно виявити рецидиви раку.

Якщо прогресування лімфоми спостерігається в перший рік після закінчення лікування, то прогнози дуже несприятливі. Якщо ж рецидивування відбувається після 1-2 років ремісії, то цілком можливий успішний результат. Неодноразові рецидиви кісткової лімфоми стають причиною смерті пацієнта.

Лімфома кістки: прогноз

Прогноз при лімфомі кістки залежить від:

  • виду хвороби (при неходжкінських лімфомах прогноз набагато гірше, ніж при лімфогранулематозі);
  • кількості пухлинних лімфатичних вузлів;
  • локалізації захворювання;
  • ступеня поширеності процесу.

Прогноз при лімфогранулематозі становить 50-70% 5-річної виживаності. При неходжкінських лімфомах – 25-30% (у середньому). Грає роль тип ураження: якщо це метастази лімфоми в кості, то лікування буде більш важким, ніж при первинній кісткової пухлини.

Не варто забувати, що при кожному повторному рецидиві середня виживаність зменшується.

По клінічній картині розрізняють агресивні і индолентные неходжкінські лімфоми. Перші розвиваються стрімко, але вони мають непоганий шанс на одужання (30-40%). Це фолікулярна крупноклеточная лімфома, дифузна з дрібних клітин, дифузна иммунобластная, дифузна В-клітинна крупноклеточная, дифузна змішана. Тривалість життя з агресивними видами лімфом становить близько 1 року.

Индолентные форми: лімфоцитарна лімфома з дрібними клітинами, фолікулярна з дрібними клітинами, фолікулярна змішана, лімфома мантійній зони, дифузна з дрібних клітин. Вони відрізняються тривалим перебігом, але вилікувати їх неможливо. Тим не менше 70% хворих з индолентными лімфомами за статистикою живуть довше 7 років. Також зустрічаються высокоагрессивные неходжкінські лімфоми. До них відносяться лімфома Беркітта, Т-клітинна лейкемія, і лімфобластна лімфома. Тривалість життя з такими формами недуги обчислюється в місяцях.

Інформативне відео

Будьте здорові!