Лімфома Ходжкіна

Содержание

Лімфома що це за хвороба? Це ураження лімфатичної системи організму різними злоякісними пухлинами, тобто лімфатичних вузлів разом з дрібними судинами, що їх об’єднують. При лімфомі пухлинні клітини починають необмежено ділитися, а нащадки – заселяти лімфатичні вузли (ЛУ) і/або внутрішні органи і порушувати їх нормальну роботу.

Більше 30 хвороб з різними клінічними проявами, перебігом і прогнозом об’єднує поняття «лімфома». Основні типи лімфом – лімфома Ходжкіна і лімфома неходжкина. Вони відносяться до лимфопролиферативным захворюванням, що вражає будь-який орган, що мають різні гістологічні та клінічні симптоми та прогноз. В– і Т-клітинні лімфопроліферативні хвороби (за винятком В — і Т-клітинні лейкози) об’єднані в групу – «неходжкінські лімфоми».

Первинне розвиток лимфопролиферативного захворювання в кістковому мозку називають лейкоз (наприклад, ХЛЛ). Первинне виникнення пухлини лімфоїдної тканини поза кісткового мозку називають лімфомою. Якщо лімфома виникає з лімфоїдної тканини внутрішнього органу: головного мозку, печінки, товстої кишки і інших, тоді до слова «лімфома» додають назва ураженого органу, наприклад, «лімфома шлунка».

Лімфома Ходжкіна, що це таке?

Вперше описав хворобу в 1832 році Томас Ходжкін, назва введено в ВООЗ в 2001 році. Лімфома Ходжкіна має другу назву – лімфогранулематоз. Вона вражає організми чоловіків частіше, ніж жіночі.

Лімфома Ходжкіна, що це за хвороба? До створення класифікації лімфом вважали, що лімфома Ходжкіна має два піка розвитку – у віці 15-40 років та після 50 років. При перегляді гістологічних препаратів стали використовувати иммунофенотипирование. Воно вказало на відсутність другого піку або його незначний розвиток. Тому більшу частину гістологічних коштів після ретроспективного аналізу віднесли до другого типу лімфоми – неходжкінської крупноклеточной.

Лімфома Ходжкіна, раніше невиліковна, після своєчасного виявлення та лікування сучасними методиками та препаратами, виліковується в 85% випадків або може наступити стійка ремісія.

Що таке лімфома Ходжкіна? Специфічні ознаки хвороби з’являються після ранній стадії. Після поразки лімфатичних вузлів лімфогранулематоз або лімфома Ходжкіна схильна поширюватися і захоплювати будь-який орган у супроводі виражених симптомів інтоксикації. Клінічну картину лімфоми Ходжкіна визначають за переважним ураження органу або системи.

Інформативне відео

Причини розвитку лімфоми Ходжкіна

Ходжкинская лімфома до кінця ще не вивчена, але вченими виявлено ряд провокуючих чинників, що провокують хворобу. Причини лімфоми Ходжкіна наступні:

  • ослаблення імунної системи у зв’язку із зараженням ВІЛ-інфекцією, проведеною операцією з трансплантації органів, вимушеним прийомом ліків і наявністю рідкісних захворювань, що негативно впливають на імунітет;
  • інфікування вірусом Епштейна-Барра, який викликає залізисту лихоманку.

За дослідженнями лімфома Ходжкіна, причини і симптоми хвороби не відносяться до інфекційного захворювання і від хворого до іншої людини не передається. До виключення відносяться близнюки, оскільки у них ризик захворювання вище, ніж у решти членів сім’ї за наявності генетичного фактора.

Ознаки і симптоми лімфоми Ходжкіна

Лімфома ходжкіна: ознаки захворювання:

  • на поверхні шкіри у 90% пацієнтів (включаючи дітей) промацуються ЛУ: вони припухають, але не болять. Вони скупчуються в областях: шиї, потилиці, під пахвами, над ключицями або паху, можливо, їх прояв в декількох зонах відразу;
  • при наявності уражень у лімфовузлах грудної клітки, легень або плеврі проявляються задишкою і хронічним кашлем;
  • при ураженні лімфовузлів очеревини або інших органів: селезінки або печінки проявляються болем у спині, відчуттям важкості в животі або проносом;
  • при попаданні лимфомных клітин в кістковий мозок – характерні симптоми блідістю шкіри (анемією) за рахунок нестачі червоних клітин крові;
  • при ураженні кісток — болем у кістках та суглобах.

Симптоми лімфоми Ходжкіна проявляються повільно, наростають протягом місяці або півроку. У кожного пацієнта «свої» симптоми з різними проявами. У дітей лімфома Ходжкіна може ховатися за звичайною інфекцією. Або, навпаки, збільшення лімфатичних вузлів при вірусної інфекції приймають за лімфому. Звертатися до лікаря необхідно в будь-якому випадку для обстеження, особливо при тривалому кашлі.

При збільшенні шейнонадключичных ЛУ (частіше справа) на 60-75% підозрюється Лімфома Ходжкіна, симптоми якої ще не порушують самопочуття хворого. ЛУ будуть рухомими, плотноэластичными, не спаяними з шкірою, іноді болючими.

У разі поступового розростання ЛУ і зливання у великі конгломерати, лімфома Ходжкіна, симптоми проявляються болем, особливо після прийняття алкоголю.

Збільшені лімфатичні вузли середостіння у 15-20% хворих вказує на початок хвороби. Виявити це можна тільки випадково при флюорографії з іншого приводу, коли на знімку можна помітити багато конгломератів. У цей час може з’явитися кашель, задишка і здавлення верхньої порожнистої вени, що помітно по набряклості і синюшності особи, рідше по болів за грудиною.

Поодинокі випадки болю в області попереку за рахунок ізольованих уражень параортальных ЛУ (заочеревинних, що розташовані вздовж хребта) вказують на початок патології.

Симптоми лімфоми Ходжкіна також проявляються гострою лихоманкою, посиленим нічним потовиділення, швидким схудненням, яке трапляється у 5-10% пацієнтів на першому етапі хвороби. У них збільшуються ЛУ пізніше, а рання лейкопенія і анемія (недокрів’я) супроводжують захворювання. Схуднення без причини – це явний симптом хвороби.

Лімфома характерна різноманіттям лихоманки. При щоденних короткочасних підйомах температури з’являється озноб, потім пацієнт надміру потіє і все закінчується.

Іноді при лихоманці приймають Індометацин або Бутадіон. Пітливість буває у всіх хворих. При тяжкому перебігу захворювання

При розгорнутих проявах лімфоми уражаються всі лімфоїдні органи, системи та інші органи в організмі. У 25-30% уражається селезінка при наявності 1 і 2 клінічної стадії, яку діагностують до спленектомії. Вальдейрово кільце: мигдалини і лімфоїдна тканина глотки уражається при лімфомі рідко.

При ураженні легеневої тканини:

  • інфільтративно ростуть клітини з ЛУ середостіння;
  • розвиваються окремі осередки або дифузні инфитльтраты, здатні розпадатися і утворювати порожнини;
  • накопичується рідина в плевральних порожнинах.

Специфічне ураження плеври можна помітити на рентгенограмі. У плевральній рідині виявляють онкоклітини: лімфоїдні, ретикулярні, а також Березовскогоо-Штернберга. Уражається Плевра при лімфогранулематозі з наявністю увеличе6нных лімфатичних вузлів середостіння або вогнищ у тканини легенів. З ЛУ середостіння пухлина проростає в перикард, міокард, трахею і стравохід.

Хвороба вражає кісткову систему у 20% хворих, захоплюючи процесом хребці, грудину, тазостегнові кістки, ребра, кістки трубчасті (рідко). При залученні в процес кісткової системи проявляються болю, що є явною ознакою лімфогранулематозу.

При ураженні кісткового мозку знижується рівень тромбоцитів і лейкоцитів у крові, починається анемія або симптоми взагалі не виявляються.

Компенсаторні можливості печінки не дають виявити онкологію на ранніх стадіях. При лімфомі Ходжкіна відбувається збільшення органу, підвищення активності лужної фосфатази, зниження альбуміну сироватки.

При проростанні пухлини з уражених ЛУ або здавлюванні ШКТ страждає вдруге. При ураженні шлунка і тонкої кишки процес поширюється по подслизистому шару без утворення виразок.

Уражається ЦНС: у спинному мозку онкоклітини скупчуються в оболонках мозку, що призводить до серйозних неврологічних розладів або повного паралічу.

Дрібна висипка при лімфомі Ходжкіна викликає шкірний свербіж у 25-30% пацієнтів. Свербіж може бути від дерматиту або в місцях збільшених лімфовузлів по всьому тілу. Хворі болісно переносять свербіж, у них втрачається сон і апетит, наступають психічні розлади.

В аналізі крові специфічних змін для лімфоми не існує. Найчастіше у хворих відзначають помірний рівень лейкоцитів. Тільки пізні етапи лімфоми характерні зниженням лімфоцитів в крові.

Інформативне відео: лімфогранулематоз

Види лімфом Ходжкіна

За зовнішнім виглядом пухлинних клітин під мікроскопом виділені п’ять форм захворювання Ходжкіна. Чотири види об’єднує «класична лімфома Ходжкіна».

Згідно з класифікацією ВООЗ (2008 р) морфологічними варіантами лімфогранулематозу вважають:

  1. Лімфому Ходжкіна, нодулярный тип лімфоїдного переважання.
  2. Класичну лімфому Ходжкіна. У неї входить:
  • класична лімфома Ходжкіна – лімфоїдне переважання;
  • класична лімфома Ходжкіна — нодулярный склероз (вузлувата форма);
  • класична лімфома Ходжкіна – змішано-клітинна;
  • класична лімфома Ходжкіна – лімфоїдне виснаження.

Нодулярный тип лімфоїдного переважання

Даний вид становить 5% від всіх різновидів лімфоми Ходжкіна і частіше зустрічається у чоловіків, починаючи з дитячого віку, і після 30-40 років. За рахунок тривалого перебігу лімфаденопатії патологію виявляють на I або II стадіях у 80% хворих. Деяких хворих виліковують застосуванням эксцизионной терапії.

Відрізняється від класичної лімфоми поведінкою, гістологічним будовою, характеристиками: молекулярно-генетичними і иммуногистохимическими. ВУ нодулярного типу лімфоїдного переважання мало пластичних L&H клітин, багато малих В-клітин є нодулярные ознаки.

Уражаються шийні, пахвові і пахові лімфатичні вузли (рідше). Ще рідше виявляють лімфому в інших групах ЛУ.
У більшості хворих перебіг хвороби може бути млявим, часто трапляються рецидиви, але прогресування і летальний результат буває рідко – у 5% пацієнтів.

За таких випадках необхідно переглянути і переоцінити природу рецидивів, оскільки може бути помилково поставлений діагноз. Варіант лімфоїдного переважання ЛХ і лімфому, багату Т-клітинами/гістіоцитами В-клітинної лімфоми, часто плутають. Щоб це з’ясувати, потрібно вивчити вузлики в біоптаті.

У нодулярного типу лімфоїдного переважання навколо вузликів тканини Ходжкіна знаходиться щільна фіброзна тканина.

Класична лімфома Ходжкіна

Гістологічно класичну лімфому вибудовують в різній кількості клітини:

  • Ріда-Штренберга;
  • мононуклеарні Ходжкіна;
  • їх варіанти (H/RS), розташовані серед малих лімфоцитів (переважно Т-клітини);
  • еозинофіли, нейтрофилоны, гістіоцити, плазмоцити, фібробласти фонової популяції і колаген.

Чотири підтипу відрізняються клінічними проявами та асоціацією з вірусом Епштейна-Барра. За імуногістохімічним і молекулярно-генетичними характеристиками H/RS клітини ідентичні. У лимфоидном переважання мало клітин Ріда-Штернберга, багато В-клітин, переважає сітчастий склероз.

Класичної лімфомою Ходжкіна хворіють з раннього дитинства, пік хвороби 15-35 років і в літньому віці. Часто хворіють люди з інфекційним мононуклеозом і ВІЛ-інфекцією. При класичній лімфомі Ходжкіна поразки знаходять у центральних групах ЛУ:

  • шийних
  • медіастинальних
  • пахвових
  • пахових
  • параортальных
  • брижових (рідко)

Склерозуючий вузлова лімфома Ходжкіна

Нодулярный склероз лімфоми Ходжкіна виявляється у 60%-67% хворих, найчастіше пухлини середостіння, що вражають ЛУ та вилочкової залози. Селезінку вражає пухлину у 20% пацієнтів, далі поширюється гематогенним шляхом у печінка і кістковий мозок. Рідше уражається кільця Вальдейера (в зоні піднебінних і глоткових мигдаликів). Розвиток нодулярного склерозу відбувається поступово. А саме вражаються:

  • на першій стадії – одна група ЛУ або лімфоїдної структури;
  • на другій стадії – дві групи (або більше) ЛУ або лімфоїдних структур на одній стороні діафрагми;
  • на третій стадії – ЛУ або лімфоїдні структури по обидва боки діафрагми;
  • на четвертій стадії – внеузловые зони, як кістковий мозок або печінка.

Класична лімфома Ходжкіна визначається за системними проявами: лихоманці, профузної нічної пітливості і зниження ваги відноситься до категорії «В-симптомів», що дає несприятливий прогноз.

Змішано-клітинна лімфома

Клініку фолікулярних лімфом визначають за цитологічним характеристиками клітин, що утворюють фолікули. При млявому перебігу лімфаденопатії виявляють за кілька років до встановлення діагнозу. Хворий може добре себе почувати 5 років і довше після діагностування. Але може бути швидкоплинний прояв лімфоми, що вимагає термінового лікування. Зараз відомо, що фолікулярна лімфома з наявністю низького ступеня злоякісності здатна трансформуватися. З неї перероджується высокозлокачественная дифузна крупноклеточная лімфома.

Фолікулярна змішано-мелкоклеточная лімфома складається з малих клітин з розщепленим ядром і великих клітин. У клітинах Рід-Штернберга помітний змішаний інфільтрат. Після її лікування настає тривала ремісія без рецидивів. Прогнози лікування досить високі.

Лімфоїдне виснаження

Найбільш рідкісною різновидом класичної лімфоми є лімфоїдне виснаження. Зустрічається у 5% людей після 50 років,

В пухлини переважають клітини Reed-Sternberg. Між ними помітні невеликі вкраплення лімфоцитів. При дифузному склерозі різко переважають розростання грубих тяжів волокон сполучної тканини, у яких випадають аморфні білкові маси. У пухлинних клітинах постійно знижується рівень лімфоцитів.

Стадії лімфом Ходжкіна

При встановленні стадій лімфоми Ходжкіна використовувався анамнез, клінічне обстеження, дані біопсії, а також результати обстеження, отримані візуально, розрізнялося прояв хвороби: лімфатичне (нодальное) і экстралимфатическое (экстранодальное).

Лімфатичні структури складаються з:

  • лімфатичних вузлів;
  • вальдейерова кільця;
  • селезінки;
  • апендикса;
  • вилочкової залози;
  • пеєрових бляшок.

Символом Е позначають экстралимфатическое (экстранодальное) прояв, при якому уражаються нелимфатические структури і тканини.

Класифікація за стадіями

  1. Лімфома Ходжкіна 1 стадія. Уражається одна лімфатична зона або структура (I). Уражається одна лімфатична зона або структура, залучаються прилеглі тканини (ІЕ). Локалізовано уражається один экстралимфатический орган (ІЕ).
  2. Лімфома Ходжкіна 2 стадія. Локалізовано уражається один экстралимфатический орган і його регіонарні лімфатичні вузли з ураженням (або без захвату) інших лімфатичних зон з одного боку діафрагми (ІІЕ). Лімфома Ходжкіна 2 стадія: прогноз на виживання протягом 5 років становить 90-95%.Лімфома Ходжкіна 3 стадія. Уражаються лімфатичні вузли по обидві сторони діафрагми (III). Патологічний процес поєднується з локалізовано ураженим одним экстралимфатическим органом або тканиною (ІІІЕ), з селезінкою (IIIS), або з ураженням того й іншого (ІІІЕ + S). Лімфома Ходжкіна 3 стадія: прогноз на виживання – 65-70% (за різними джерелами).
  3. Лімфома Ходжкіна 4 стадія. Піддається диссеминированному (многофокусному) ураження один або кілька экстралимфатических органу з ушкодженням лімфатичних вузлів або без нього; ізольовано уражається экстралимфатический орган з захопленням віддаленого (нерегионарного) лімфатичного вузла. Лімфома Ходжкіна 4 стадія: прогноз на виживання протягом 5 років – 55-60%.

Стадии лимфом Ходжкина

Стадії лімфом Ходжкіна

Важливо! Якщо уражається печінка, кістковий мозок, легені (крім прямого поширення пухлини з ЛУ) діагностують IV стадію при дифузному экстранодальном поширенні хвороби.

Якщо ремісія перевищує п’ятирічний бар’єр, тоді лімфому вважають вилікуваною. Однак дослідження організму слід проводити щорічно, оскільки рецидив може відбутися і після 10-20-річної ремісії. Можливо прояв віддаленого наслідки ЛХ після хіміотерапії – кардіоміопатії (ураження міокарда).

Діагностика хвороби

Діагностика лімфоми Ходжкіна проводиться наступним чином:

Диагностика подчелюстных лимфлузлов

Діагностика підщелепних лимфлузлов

  • досліджується анамнез на наявність симптомів інтоксикації;
  • встановлюють «алкогольні» больові зони в місцях ураження;
  • визначається темп зростання лімфатичних вузлів;
  • ретельно пальпують: всі периферичні групи ЛУ (підщелепні та шийно-надключичні, підключичні і пахвові, клубові і пахові, підколінні і стегнові, ліктьові і потиличні), печінки і селезінки;
  • ЛОР-лікар оглядає носоглотку, піднебінні мигдалини;
  • проводять эксцизионную біопсію з самого раннього з’явився лімфатичного вузла. Його видаляють повністю з умовою відсутності механічного пошкодження.

Гістологічне дослідження підтверджує діагноз, оскільки тільки при наявності конкретного опису діагностичних клітин Березовського-Рід-Штернберга і супроводжуючих клітин діагноз вважають остаточним. По клінічній картині, рентгенограмі, орієнтовний гістологічного чи цитологічного висновку без опису клітин діагноз буде вважатися спірним.

Для проведення гістологічного дослідження не беруть пахові ЛУ, якщо в процесі беруть участь їх інші групи. Початкову діагностику не визначають тільки по одній пункційної біопсії. Тому перелік діагностичних заходів продовжує:

  • УЗД периферичних ЛУ: шийних, надключичних і підключичних, пахвових, пахових і стегнових, очеревини і тазу. При цьому досліджують печінку, селезінку, парааортальні та клубові ЛУ;
  • КТ області шиї, органів грудної клітини, живота і тазу;
  • за показаннями – остеосцинтиграфія;
  • рентгенографія кісток (при скаргах хворих на болі і виявлених змінах на сцинтиграммах);
  • дослідження групи крові та резус-фактора, загального аналізу крові, включаючи наявність рівня еритроцитів, тромбоцитів, гемоглобіну, на лейкоцитарну формулу, ШОЕ;
  • дослідження крові біохімічним методом на вміст креатиніну, білірубіну, сечовини, загального білка, АСТ, АЛТ, ЛДГ, лужної фосфатази;
  • дослідження кількості гормонів ЩЗ, якщо уражені шийні лімфатичні вузли і планується опромінення шиї;
  • біопсія кісткового мозку, при цьому проводять трепанобиопсию крила клубової кістки, оскільки цитологічне дослідження остаточно не підтверджує діагноз;
  • сцинтіграфія з використанням галію.

Якщо остаточно визначена лімфома Ходжкіна, діагностика формулюється з вказівкою стадії, В-симптомів (якщо є), зон масивного ураження, залучення экстранодальных зон і селезінки. Найбільш значущими факторами ризику, що визначають прогноз хвороби, є:

  • А – масивне ураження середостіння з медиастинально-торакальним індексом (МТІ) ≥ 0,33. МТІ визначають при співвідношенні максимальної ширини середостіння та грудної клітини (рівень 5-6 хребців грудної зони);
  • В – экстранодальное ураження;
  • З – ШОЕ більше 50 мм/год на стадії А; ШОЕ більше 30 мм/год на стадії Б;
  • D – ураження трьох лімфатичних зон і більше.

Лікування лімфоми Ходжкіна

Лікування лімфоми Ходжкіна проводять, враховуючи стадії і фактори ризику хвороби. Сучасну терапію співвідносять з верифікацією підваріанта пухлини. Якщо спрощують діагностику і формують «груповий» діагноз (наприклад, «лімфома високого ступеня злоякісності»), тоді погіршується можливість для надання лікувальної допомоги хворому.

Хіміотерапія при лімфомі Ходжкіна і опромінення входить до програми в залежності від нозологічного діагнозу і стадійності хвороби. Цитостатичними агентами стають за програмою СНОР:

  • Преннизолон;
  • Вінкристин;
  • Рубоміцін;
  • Циклофосфан.

Хіміотерапія при лімфомі Ходжкіна проводиться інтенсивно при відсутності лейкемизации. При цьому проводиться подальша трансплантація аутологічного кісткового мозку, який заздалегідь заготовлюється хворим до інтенсивного лікування.

Повна ремісія після застосування сучасних програм відбувається у 70-90% пацієнтів з первинною лімфомою. Безрецидивная виживаність у 20 років при повній ремісії після першого етапу лікування перевищує 60%.

Як самостійне лікування хірургічний метод не застосовується при діагнозі « хвороба лімфома Ходжкіна». Променеву терапію, як самостійний режим, використовують у разовій дозі 1,5-2,0 Гр. Зони клінічно уражених лімфовузлів опромінюють сумарною вогнищевою дозою 40-45 Гр, якщо застосовується тільки променева терапія. Зони профілактичного опромінення отримують – 30-35 Гр. У Росії використовують методику широкопольного опромінення.

При діагноз «лімфома Ходжкіна» лікування первинних хворих з використанням монохіміотерапії не проводять. Виняток – ослаблені хворі старечого віку з наявністю гіпоплазії кісткового мозку після багаторазово проведених курсів хімії. Ефект монохіміотерапії – 15-30%, але і він забезпечує деякий час самопочуття задовільним і стримує прогресування лімфоми Ходжкіна у хворих, яким немає можливості провести сучасні методи терапії.

Препарати хіміотерапії, схеми та курси використовуються для лікування лімфоми Ходжкіна

  • Найчастіше лікування проводять в монорежимі Вінбластином. Доза – 6 мг/кг 1 раз на тиждень. Інтервал подовжують до 2-3 тижнів після введення 3-4 ін’єкцій.

Щодня вводять курсами:

  1. по 100 мг Натулан, сумарна доза – 6-8 г;
  2. по 10 мг Хлорамбуцил (5 днів), сумарна доза – 400-500 мг.
  • Первинним хворим лімфомою Ходжкіна застосовують комбіноване химиолучевое лікування за схемою ABVD. Препарати, що входять в схему вводять всередину вени протягом 1-14 днів. А саме, вводять (з інтервалом 2 тижні між курсами):
  1. 375 мг/м2 — Дакарбазина;
  2. 10 мг/м2 — Блеоміцином;
  3. 25 мг/ м2 Доксорубіцину;
  4. 6 мг Вінбластину.
  • З 15 дня після останнього введення ліків починається наступний цикл лікування. Воліють лікування за схемою ВЕАСОРР в режимі з ескалацією дози:
  1. день перший – внутрішньовенно вводять 650 мг/м2 Циклофосфаміду і 25 мг/м2 Доксорубіцину;
  2. день 1-3 (три) дні – вводять по 100 мг/м2 Етопозиду;
  3. день восьмий — вводять 10 мг/м2 Блеоміцином та 1,4 мг/м2 Вінкристину;
  4. всередину приймають 1-7 дн. – по 100 мг/м2 Прокарбазина і 2 тижні по 40 мг/м2 Преднізолону.

Перерву до наступного курсу становить 7 днів (після прийому Преднізолону) і 21 день після початку курсу. Променеву терапію проводять після хімії.

Високодозова хіміотерапія при лімфомі Ходжкіна (крім пацієнтів зі стадією ІА з відсутністю факторів ризику і гістологічним варіантом лімфоїдного переважання, яким застосовують тільки одну променеву терапію на уражену зону – СОД 30 Гр) застосовується, наприклад, по наступним схемам:

1. Схема ABVD

Лікування проводять:

  • Доксорубіцином – 25 мг/м2 внутрішньовенним вливанням (за 20-30 хв), Блеоміцином – 10 мг/м2 (10 хв) та Вінбластином – 6 мг/ м2 (через 15-30 хв) — в 1-й і 15 дні;
  • Дакарбазином – 375 мг/м2 внутрішньовенно за 15-30 хв до 1-15 дні.

Перерва – 2 тижні, наступний курс починається на 29 день від початку курсу попереднього.

2. Схема BEACOPP-based

Лікування проводять:

  • Циклофосфамідом – 650 мг/м2 всередину вени (за 20-30 хв) в перший день;
  • Доксорубіцином – 25 мг/м2 всередину вени (за 20-30 хв) в перший день;
  • Етопозидом – 100 мг/м2 внутрішньовенно (за 30-60 хв) 1-3 дні;
  • Прокарбазином – 100 мг/м2 всередину 1-7 дні;
  • Преднізолоном – 40 мг/м2 всередину 1-14 дні;
  • Вінкристином – 1,4 мг/ м2 — поструйно всередину вени на 8-й день (максимальна доза – 2 мг);
  • Блеоміцином — 10 мг/ м2 всередину вени на 8-й день.

Черговий курс починають через 7 днів після застосування Преднізолону або на 22-й день від початку першого курсу.

3. Схема BEACOPP-eacalated

Лікування проводять:

  • Циклофосфамідом – 1250 мг/м2 всередину вени (за 60 хв) – в 1-й день;
  • Доксорубіцином – 35 мг/м2 в/в (за 20-30 хв) в 1-й день;
  • Етопозидом – 200 мг/м2 в/в (за 60 хв) 1-3 дні;
  • Прокарбазином — 100 мг/м2 в 1-7 дні;
  • Преднізолоном – 40 мг/м2 всередину на 1-14 день;
  • Вінкристином – 1,4 мг/м2 в/в поструйно на 8-й день (не більше 2 мг);
  • Блеоміцином – 10 мг/м2 в/в (за 10-15 хв) на 8-й день;
  • Гранулоуцитарным колонієстимулюючим фактором (G–CSF) підшкірно на 8-14 день.

Починають черговий курс через 7 днів після завершення прийому Преднізолону або на 22-й день від початку попереднього курсу.

4. Схема ВЕАМ

Лікування проводять:

  • BCNU (Кармустином) — 300 мг/м2 в 1-й день;
  • Етопозидом — 100-200 мг/м2 в 2-5-й дні;
  • Цітозаром — 200 мг/м2 кожні 12 годин у 2-5-й дні;
  • Мелфаланом — 140 мг/м2 6-й день;
  • Аутомиелотрансплантацией та/або поверненням клітин-попередників кровотворення периферичної крові на 8-й день.

5. Схема CBV

Лікування проводять:

  • Циклофосфаном 1,5 г/м2 в 1-4 дні;
  • Етопозидом 100-150 мг/м2 кожні 12 годин, 6 введень в 1-3-й дні;
  • BCNU (Кармустином) 300 мг/м2 в 1-й день;
  • Аутом иелотрансплантацией та/або поверненням клітин-попередників кровотворення периферичної крові на 5-й день.

Наступним обязате6льным компонентом лікування є променева терапія. Опромінюються тільки зони з вихідним пухлинним процесом. Якщо стандартні режими хіміотерапії не приносять ефекту, проводять високодозну хіміотерапію і трансплантують стовбурові гемопоетичні клітини.

Для лікування хворих з обмеженими стадіями використовують програму лікування: 2-3 курсу ABVD і опромінення зон з пухлинним процесом – доза 30 Гр. Наступний курс через 2 тижні.

Інформативне відео: сучасні підходи до лікування рецидивів та резистентних форм лімфоми Ходжкіна

Народна терапія при лімфомі Ходжкіна

Лікування лімфоми Ходжкіна народними засобами входить в загальну терапію.

Лікування чистотілом

Чистотел при лимфоме

Чистотіл при лімфомі

Чистотіл заготовляють у квітні-травні під час цвітіння, бажано збирати рослину в дали від доріг і забруднених місцевостей. Коріння потрібно почистити ножем, мити і м’яти, коріння не потрібно. Викидають тільки сухі торішні і брудні листя. Рослина нарізати шматками по 2-3 мм. на чистій дошці, де не обробляли м’ясо.

Стерилізований 3-х літровий бутель наповнити посіченому чистотілом і утрамбувати чистої качалкою. Шийку бутля перев’язати марлею і поставити настоюватися 3 дні при кімнатній температурі в темному місці. Чистою дерев’яною паличкою проколювати до дна вміст банки 3-5 разів на день, як капусту при заквасці.

На 4-й день з допомогою соковижималки вичавити сік. Вийде близько 600-700 мл соку чистотілу. У постерилизованных пляшках (банках) поставити сік на 2 дні в темне місце. Макуха рослини помістити назад в бутель і додати горілки або міцного самогону – 500-700 мл Настояти – 8-9 днів в темряві. Потім настоянку відокремити від гущі і поставити її настоюватися, як сік. Через 2 дні сік придбає колір чаю, чи каламутного чаю. Розлити по пляшках сік і настій. Закрити поліетиленовими пробками і приклеїти етикетку з датою виготовлення.

Сік чистотілу знадобиться для лікування лімфоми Ходжкіна (або будь-якого онкозахворювання). Для лікування беруть:

  • 1-2 ступінь – 1 ст. л. на 100 мл молока (кисломолочного продукту) – 1 раз на ніч. Можна ще далі запивати молоком – 100 мл На курс знадобиться 0,5 л або трохи більше;
  • 3-4 ступінь – 1 ст. л. на 100 мл молока – 2 рази з інтервалом 12 годин. Знадобиться для курсу 0,7 л. Вважати цей прийом основними ліками.

Для профілактики хвороби знадобиться – 350 мл Після кожної випитої пляшки соку робити аналіз крові. Після першого тижня можливе загострення стану, через тиждень настане поліпшення, що покаже аналіз крові.

Додаткових (супутніх) лікуванням стане каштанове пиво. Для його приготування:

  • каштани (20-30 шт.), що ростуть у парку розділити на 2-4 частини і скласти бутель – 3 л;
  • приготувати суміш з трав: до чистотілу (5 ст. л.) додати ромашки та календули, деревій і мати-й-мачухи – по 2 ст. л. Збору (1 ст.) помістити в марлевий мішечок зі шматочком кремнію і укласти на дні бутля;
  • каштани і траву залити сироваткою, додати сметану (1 ст. л.);
  • шийку бутля зав’язати марлею в 2 шари і поставити на вікно, але не під прямі промені сонця;
  • як тільки почнеться бродіння (через 2-3 тижні) потрібно споживати 1-2 ст./добу, додаючи в бутель талу воду і мед (цукор).

Супутнім лікуванням може стати калина. Нею заповнюють бутель – 3 л. на 4/5 обсягу і заливають талою водою з медом (цукром). При гіпертонії калину заміняють сухий чорноплідної горобини. П’ють 15-20 днів – по 1 ст., доливають солодкою водою. Вистачає на осінньо-зимовий сезон. Один раз на тиждень корисно пити відвар з полину (або порошок з полину – 0,5 ч. л.), гвоздики і настойку з горіха.

Харчування при злоякісній лімфомі Ходжкіна

Полезное питание при лимфоме

Корисне харчування при лімфомі

Харчування при лімфомі Ходжкіна направляють на відновлення організму і підвищення імунної системи після пройденого лікування. Продукти повинні забезпечувати надходження в організм достатньої кількості калорій (білків), вітамінів. Вони повинні брати участь у кровотворенні, підвищувати гемоглобін, щоб організм міг боротися з онкозахворюванням.

Дієта при лімфомі Ходжкіна розробляється за рекомендаціями дієтолога або лікуючого лікаря. Вона повинна бути частою і дробової, оскільки після хімії або опромінення у пацієнтів відсутній апетит за рахунок нудоти і велику порцію він не з’їсть. Їжа повинна збуджувати апетит своїм виглядом, видавати приємний запах, бути кімнатної температури. Гарячі і холодні страви апетиту не додадуть, як і занадто гарячий чай.

До їди потрібно випити стакан води, соку, компоту або теплого чаю. У другі страви можна додавати невелику кількість спецій, майонезу або гірчиці для підвищення апетиту.

На початковій стадії лімфоми, медики не призначають певного лікувального харчування, обмежують тільки жирні, смажені і гостро-солоні продукти. При прогресуючій формі хвороби харчування будують для підтримання життєздатності організму і згладжування побічних явищ медикаментів.

Немає єдиної дієти для використання при виражених проявах онкозахворювань, щоб можна було її використовувати на практиці, оскільки у хворого порушується метаболізм організму: енергетичний, вуглеводний і білковий. Це порушення – результат впливу пухлинної інтоксикації, за рахунок якої настає кахексія (виснаження).

Єдиної думки у медиків з питання дієтичного харчування при лімфомах та інших онкоопухолях на даний момент не існує саме через специфіку метаболізму. Раніше вважали, що калорійна їжа годує також і пухлина, оскільки вона є пасткою для всіх поживних речовин. Є помилкові теорії дотримуватися часткового або повного голодування, харчуватися виключно соками і виключати воду. Інші дієтологи пропонують мінімізувати прості вуглеводи, що надходять з меду, цукру, макаронних виробів, хліба і булок, манки і кондитерських виробів.

Пухлини «харчуються» глюкозою, але при штучному обмеженні вуглеводів може активізуватися глюконеогенез, при якому глюкоза утворюється з речовин, що не містять вуглеводи, при розкладанні жирів і білків. За рахунок цього виникає гіпоглікемічний синдром: в організмі рівень глюкози стає нижче фізіологічної норми.

Необережна дієта одночасно з неспецифічними реакціями органів на пухлину при лімфомі призводить до гіпоглікемії. Тому від цього використовують коригування обмінних процесів методами інсулінотерапії.

Також вчені прийшли до висновку, що при надлишку вітаміну С погіршується стан хворих під час лікування від пухлин. Надмірність вітамінів шкодить при проведенні хімії та опромінення. Провідні клініки рекомендують отримувати полівітаміни з їжею – 1-3 драже/добу, але не більше.

Рекомендації по дієті вимагають гнучкого підходу та врахування стану пацієнта. Наприклад, під час росту пухлини виявляють гипернатриемию (надлишок солей натрію), що затримує в організмі рідина і викликає набряки. У ці моменти необхідно обмежувати прийом солі, не вживати солоні та копчені продукти, а збільшувати в раціоні джерела солей калію.

Якщо хворий взагалі не переносить їжу без солі, це може відбитися на апетиті. Тоді в раціон додають закуски, підвищує апетит: ікру, маслини у поєднанні з препаратами, що виводять натрій. Якщо після хімії наступають часті блювання та діарея, тоді солі натрію потрібно, навпаки, підвищувати в меню.

Сучасні дієтологи вважають, що при лімфомі немає остаточно заборонених продуктів, а харчування для хворих повинно бути повноцінним і приносити задоволення. Їх меню повинне відрізнятися різноманіттям і смаком набагато вище, ніж у здорової людини.

Наслідки лікування та рецидив хвороби

При сучасних методах лікування в останні 5-8 років при лімфомі Ходжкіна досягають тривалої стійкої ремісії (понад 5 років) і сприятливого прогнозу для більш половини хворих від усіх випадків. До самої нечисленної групи належать хворі з IA-ІІА стадіями лімфоми. При невеликому обсязі лікування тривалість життя 10 і більше років становить 96-100%. У групу входять хворі молодше 40 років без факторів ризику. Повну ремісію констатували у 93-95% хворих, безрецидивное протягом — у 80-82%, 15-річна виживаність – у 93-98% пацієнтів.

При наявності факторів ризику у хворих з ІІА стадією, з ІІБ і IIIA стадіями виживання без рецидивів протягом 5-7 років після опромінення становить лише 43-53%. Виживають пацієнти виключно за рахунок прогресивного лікування рецидивів.

Якщо діагностовано лімфома Ходжкіна, скільки живуть пацієнти проміжної прогностичної групи? За дослідженнями 15-річна виживаність склала 69%. Ризик рецидиву лімфоми Ходжкіна при отриманні радикальної променевої терапії склав 35%, при отриманні комбінованого лікування – 16%.

Важливий факт! Якщо скорочувати обсяг променевої терапії і опромінювати тільки зони вихідного ураження хворим проміжної прогностичної групи, то це не знизить безпосередні або віддалені результати лікування. Основний метод терапії первинних хворих лімфомою Ходжкіна з будь поширеністю хвороби – це комбінована хіміопроменева терапія. Лімфома прогноз на 5 років – 80-90%.

Хворим з несприятливою прогностичною групи застосовують поліхіміотерапію. Повна ремісія від ефективного лікування становила 60-80%. Рецидив лімфоми Ходжкіна після введення нових препаратів (Етопозиду) в програму першої лінії і скорочення інтервалів між введеннями склав 4-22%.

Останнім часом найчастіше лікування проводять за програмою ВЕАСОРР-14 з введенням з 9 по 13 дні колонієстимулюючих факторів в стандартних дозах і поновленням курсу на 15 день. Також проводять 8 циклів хімії, потім опромінення, як в режимі ВЕАСОРР – базовий. Ефект від програми ВЕАСОРР-14 аналогічний програмі ВЕАСОРР-эскалированный при токсичності, рівною з програмою ВЕАСОРР-базовий. Але програма ВЕАСОРР-14 коротше програм ВЕАСОРР-базовий і ВЕАСОРР — эскалированный, що дає їй додаткову перевагу.

При застосуванні радикального опромінення після рецидивів повні ремісії відзначають у 90% пацієнтів при використанні поліхіміотерапії будь-якого режиму першої лінії. Тривалі ремісії – у 60-70%, що залежить від обсягу ураження.

При діагноз лімфома Ходжкіна — тривалість життя хворих з рецидивами після полихимиотерапевтического або комбінованого індукційного химиолучевого лікування залежить від характеру лікування хвороби і відповіді на лікування. Таких хворих поділяють на три групи:

  • Першу групу складають хворі, у яких не було повної ремісії після проведення першої програми лікування. Це первинно-резистентні пацієнти з медіаною виживаності – 1,3 року.
  • Другу групу складають пацієнти з ремісією у 1 рік і медіаною виживаності – 2,6 року.
  • У третю групу входять хворі з ремісією більше 1 року і медіаною виживаності 4.3 року.

Після використання хімії першої і другої лінії за схемами СЕР, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, DHAP повторні повні ремісії (після первинної ремісії до1 року) відзначають у 10-15% хворих і у 50-85% пацієнтів з первинною ремісією більше 1 року. Однак після повторного лікування за програмами першої і другої лінії прожити більше 20 років статистично змогли лише 11% хворих, пацієнтів з первинною ремісією більше 1 року – 24%.

Після высокодозной терапії виживаність хворих 3-5 років з попередньою ремісією більше 1 року та наявністю хорошого загального стану становить 75%, у хворих з ремісією менше 1 року – 50%, у резистентних хворих — 20%.

Такі прогностичні ознаки, як В-симптоми, экстранодальные поразки в рецидиві і тривалість ремісії менше 1 року впливають на 3-річну виживаність. Якщо вони відсутні, тоді три роки можуть прожити – 100% пацієнтів, наявність однієї ознаки скорочує прогноз до 81%, наявність двох – до 40%, при трьох – він становитиме 0%.

Інфекційні ускладнення впливають на летальну токсичність высокодозной терапії. За різними дослідженнями вона досягає 0-13%, але при трансплантації під час третього або наступного рецидиву вона досягає 25%. З цього випливає, що основне показання до высокодозной хімії – перший ранній і другий рецидиви. Необхідно також спеціальне обладнання та підготовлений медперсонал.

Адекватне обстеження та застосування сучасних схем лікування повні ремісії зафіксовані у 70-80% літніх пацієнтів. Але супутні хвороби заважають проведенню повного обсягу терапії. У таких хворих 5-річна безрецидивная виживаність становить тільки – 43% при загальному безрецидивном перебігу – 60%. Хворі з наявністю локальних стадій, які отримали адекватне лікування, мають прогноз 5-річної виживаності – 90%.

Інформативне відео: рецидив лімфоми Ходжкіна

Ускладнення та реабілітація

Незважаючи на високий відсоток 5-річної виживаності за стадіями, наявні ускладнення погіршують якість життя і призводять до летального результату.

Важливо пам’ятати! У пацієнтів існує підвищена сприйнятливість до інфекцій, особливо після спленектомії. Тому вводиться антибактеріальна терапія при прояві ознак інфекції.

Після опромінення області середостіння залишаються постлучевих пульмониты, переходять у пневмофіброз. Фіброзірованіе тканини легенів відбувається після опромінення, якщо при хіміотерапії застосовувався Блеоцин, що входить до схеми АВVD і BEACOPP. Тому сумарну дозу Блеоцина встановлюють не більше 200 мг/м2. Кортикостероїди та антибактеріальну терапію застосовують для лікування пульмонитов.

Безпліддя – найбільш серйозне ускладнення після хімії за схемою МОРР та її аналогам (СОРР, LVPP та ін). Оскільки за рахунок хіміотерапії та опромінення може відбутися незворотна стерильність пацієнтів, обговорюється і пропонується кріоконсервація сперми/яйцеклітин і хірургічна транспозиція яєчників із зони планованої променевої терапії до початку лікування.

Найсерйозніша проблема – вторинне онкоутворення. Навіть після 15-17 років після первинної терапії лімфоми Ходжкіна лімфогранулематоз може призвести до смерті пацієнта. Системні хвороби і лейкози – виникають від наслідків променевої терапії, солідні пухлини – від опромінення органів і тканин, де вони і починають рости. Пізні ускладнення після лікування можуть привести до смертності, що знижує 20-річну виживаність на 20%. Хворі можуть захворіти:

  • дисфункцією щитоподібної залози;
  • серцево-судинною патологією;
  • пульмонитом;
  • дисфункція статевих залоз;
  • вторинними онкохворобами.

Саме грізне ускладнення – повторне злоякісне новоутворення розвивається і становить:

  • вторинний мієлоїдний лейкоз – 2,2%;
  • неходшинская лімфома — 1,8%;
  • солідна пухлина — 7,5%.

При застосуванні поліхіміотерапії з алкілуючими агентами відсоток розвитку вторинного мієлоїдного лейкозу буде високим, при використанні схеми ABVD – низьким. Часті вторинні лейкози відзначають у хворих з наявністю рецидивів лімфоми Ходжкіна і повторної терапією.

Вік понад 40 років і поліхіміотерапія з алкілуючими препаратами в поєднанні з опроміненням у великих обсягах – це додаткові фактори ризику розвитку вторинних лейкозів. Виживаність при лікуванні вторинних лейкозів – кілька місяців, оскільки вони погано піддаються лікуванню.

Пік розвитку вторинних мієлоїдних лейкозів у хворих з лімфомою Ходжкіна настає на 5-7 років спостереження. Солідні пухлини можуть з’являтися в періоді від 5-7 років до 20. Фактор ризику – вік старше 40 років і радикальна променева терапія. Вдруге можуть розвиватися пухлини в легенях, шлунку, ЩЗ, у молочній залозі, можлива меланома. Паління при лімфомі Ходжкіна збільшує ризик розвитку повторного раку..

Висновок! Пізні ускладнення вимагають постійного пошуку оптимальних режимів лікування від лімфоми з урахуванням факторів прогнозу. Мета пошуку зводиться до зменшення дози хімії та опромінення без втрати очікуваного ефекту від лікування.

Будьте здорові!